Pages Menu
Categories Menu
Chirurgia zaćmy – zaawansowane technologicznie implanty soczewkowe

Chirurgia zaćmy – zaawansowane technologicznie implanty soczewkowe

Współczesna chirurgia zaćmy to nie tylko wymiana zmętniałej soczewki własnej na sztuczną, ale również precyzyjna procedura refrakcyjna korygująca współistniejące wady wzroku.

Od wszczepienia pierwszej sztucznej soczewki przez Sir Harolda Ridleya w 1949 roku w okulistyce doszło do rewolucyjnych zmian w technice operacyjnej oraz technologii produkcji soczewek wewnątrzgałkowych. Zastosowanie bezpiecznych technik operacyjnych umożliwiających wykonanie przewidywalnej operacji usunięcia zaćmy poprzez 2 mm mikrocięcie pozwala wyeliminować problem astygmatyzmu jatrogennego związany w przeszłości z zastosowaniem szwów, a także przyspiesza gojenie rany i rehabilitację pooperacyjną. Jeszcze nie tak dawno, bo 15 lat temu większość pacjentów w Polsce była operowana techniką pozatorebkowego usunięcia zaćmy z 10 mm raną operacyjną. Pacjenci byli hospitalizowani kilka dni, całkowita rehabilitacja trwała od trzech do sześciu miesięcy, a ostateczny efekt refrakcyjny był znacznie gorszy niż obecnie. Współcześnie w większości przypadków operacja zaćmy jest wykonywana w trybie chirurgii jednego dnia, a pacjenci mogą wrócić do pracy po kilku dniach lub tygodniach. Podczas usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji wszczepiane są akrylowe lub silikonowe soczewki zwijalne wprowadzane do oka przez 2 mm ranę z użyciem injectora.

Implanty

Wraz z rozwojem cywilizacji wzrastają potrzeby pacjentów oraz ich wymagania dotyczące jakości życia i ostrości wzroku po operacji zaćmy, najlepiej bez konieczności używania dodatkowych okularów.

Implanty soczewkowe stosowane w chirurgii zaćmy można podzielić na tzw. „Standardowe” i soczewki z grupy „Premium”. Soczewki standardowe są jednoogniskowe i pozwalają na korekcję wady sferycznej, czyli krótkowzroczności lub nadwzroczności. Po zastosowaniu soczewek standardowych pacjenci zmuszeni są do używania okularów korekcyjnych do czytania o mocy około +2,5D.

Implanty z grupy „Premium” pozwalają dodatkowo na korekcję astygmatyzmu (soczewki toryczne) oraz starczowzroczności (soczewki multifokalne). Ponadto poprzez zastosowanie konstrukcji asferycznej redukują aberacje sferyczne i niepożądane zjawiska fotooptyczne wpływając na poprawę widzenia kontrastowego. Zastosowanie w soczewkach premium filtrów UV i światła niebieskiego stanowi profilaktykę zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem – AMD. Choć w ciągu ostatnich 15 lat przeprowadzane były różne próby zastosowania nowych implantów torycznych i wieloogniskowych, to dopiero od kilku lat efekty ich zastosowania są bardzo dobre. Poza opisanym postępem w technice operacyjnej zwiększającym bezpieczeństwo i przewidywalność wpływ miało: wprowadzenie precyzyjnych metod kalkulacyjnych mocy implantu oraz nowe rozwiązanie w konstrukcji soczewek.

Soczewki „Premium”:

Soczewki z filtrem UV i światła niebieskiego

Zastosowanie filtrów UV i światła niebieskiego eliminuje szkodliwą część wiązki światła wpływając ochronnie na nabłonek barwnikowy siatkówki i zmniejsza ryzyko rozwoju zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, czyli najczęstszej przyczyny nieodwracalnej ślepoty u pacjentów po 60. roku życia. Ponadto są również prace badawcze, które dowodzą, że u pacjentów z wszczepionymi implantami z filtrami UV i światła niebieskiego częstość zachorowania na czerniaka błony naczyniowej jest znacznie niższa niż u osób z wszczepionymi soczewkami bez filtrów.

Soczewki asferyczne

Konstrukcja asferyczna implantów pozwala na redukcję aberracji sferycznych. Zjawisko powstawania aberracji sferycznych odczuwanych przez pacjenta jako efekt aureoli wokół źródeł światła bądź zamazanie obrazu wynika z większego załamywania fali świetlnej w peryferyjnej części rogówki w stosunku do centralnej. W warunkach złego oświetlenia, kiedy w naturalny sposób źrenica rozszerza się, to niepożądane zjawisko fotooptyczne jest szczególnie odczuwane. Zastosowanie implantów asferycznych, czyli takich, które w obwodowej części bardziej załamują światło, kompensuje aberracje rogówkowe i poprawia czułość kontrastu, ostrość wzroku i jakość widzenia. Ma to bardzo duże znaczenie dla wszystkich pacjentów, a zwłaszcza dla tych, którzy często prowadzą samochód nocą oraz pracują w złych warunkach oświetleniowych. Soczewki asferyczne posiadają zmodyfikowaną część optyczną tak, aby promienie świelne przechodzące przez obwodową część optyczną ogniskowały się w tym samym miejscu co przechodzące przez część centralną. Poziom aberracji sferycznych w soczewkach jest różny. W soczewce AcrySof IQ jest na poziomie -0,2 mikrona, a więc podobnym jak w naturalnej soczewce ludzkiej. Zapewnia tym samym osiągnięcie warunków fizjologicznych dla oka po implantacji tej soczewki.

Przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych badania na symulatorze jazdy samochodem nocą u pacjentów z soczewkami sferycznymi AcrySof i asferycznymi AcrySof IQ dowiodły, że reakcja pacjentów z soczewkami sferycznymi AcrySof IQ na zagrożenie wymagające zatrzymania samochodu była znacznie szybsza. Dlatego tego typu rozwiązanie stosowane przez wielu producentów zarówno w soczewkach jednoogniskowych, jak i wieloogniskowych jest korzystne i poza poprawą kontrastu i jakości widzenia wpływa na poprawę bezpieczeństwa pacjentów na drodze.

Soczewki toryczne

Soczewki toryczne umożliwiają skorygowanie astygmatyzmu, wady wzroku odczuwanej przez pacjentów jako pogorszenie ostrości wzroku, krzywienie obrazu, pogorszenie czułości kontrastu. Astygmatyzm to zaburzenie symetrii obrotowej gałki ocznej wynikający z nierówności i asferyczności powierzchni oka.

Zastosowanie implantów wewnątrzgałkowych torycznych, czyli cylindrycznych, jest metodą z wyboru do korekcji astygmatyzmu u pacjentów operowanych na zaćmę, lub zakwalifikowanych do wymiany soczewki w celach refrakcyjnych. Jest to procedura precyzyjna, bezpieczna i zdecydowanie bardziej przewidywalna niż stosowane w przeszłości wykonanie cięć relaksacyjnych rogówki czy lokalizacja rany na stromym południku rogówki.

Astygmatyzm o różnych wartościach najczęściej do 0,5 dioptrii występuje od urodzenia u ponad 80 proc. pacjentów. Jeżeli wartości astygmatyzmu są większe niż 0,5 dioptrii cylindrycznej mogą istotnie pogarszać ostrość wzroku. Problem astygmatyzmu powyżej tej wartości wymagający zastosowania soczewek torycznych dotyczy około 35 proc. operowanych pacjentów. Dlatego wszczepiając standardowo soczewki jednoogniskowe sferyczne bez korekcji astygmatyzmu u wszystkich pacjentów narażamy jedną trzecią z nich na dużo gorszą jakość widzenia po operacji zaćmy. Soczewki toryczne są stosowane do korekcji astygmatyzmu regularnego od 0,5 dioptrii do 20,0 dioptrii. Po wszczepieniu tego typu implantów pacjenci nie potrzebują czasu aby przyzwyczaić się do nich, efekt poprawy ostrości wzroku jest natychmiastowy i trwały. Osoby, które w przeszłości nie stosowały korekcji cylindrycznej z powodu trudności w doborze szkieł cylindrycznych lub złej ich tolerancji, również mogą mieć zastosowane soczewki toryczne wewnątrzgałkowe. Wielu z nich pooperacyjnie uzyskuje znakomitą ostrość wzroku, lepszą niż kiedykolwiek w przeszłości przed wystąpieniem zaćmy. Bardzo dobrymi kandydatami do wszczepienia soczewki torycznej są pacjenci z różnowzrocznością, z wysokim astygmatyzmem w jednym oku, i co się z tym wiąże – trudnością z doborem właściwej korekcji okularowej. Zastosowanie implantów torycznych często umożliwia im dobre widzenie obuoczne i eliminuje dwojenie wynikające z anizoikonii i anizometropii.

Niedowidzenie nie jest przeciwwskazaniem do jednoogniskowych soczewek torycznych, podobnie jak pseudosoczewkowość drugiego oka z uprzednim wszczepieniem soczewki standardowej jednoogniskowej sferycznej. Korekcja toryczności w implantach może być zastosowana zarówno w soczewkach jednoogniskowych, jak i wieloogniskowych.

Soczewki wieloogniskowe

Po operacji zaćmy i wszczepieniu jednoogniskowej soczewki wewnątrzgałkowej oko traci zdolność akomodacji. W zależności od oczekiwanego efektu refrakcyjnego powstaje konieczność stosowania korekcji okularowej do bliży bądź do dali. Pierwsze próby korekcji niedoboru akomodacji, czyli presbiopii polegały na zastosowaniu monowizji. Monowizja poprzez odpowiednią kalkulację mocy implantów i zapewnieniu w jednym oku dobrej ostrości wzroku do dali, a w drugim do bliży odbywa się jednak kosztem widzenia stereoskopowego. Co więcej, około 30 proc. pacjentów nie toleruje monowizji.

Od 30 lat wszyscy producenci soczewek wewnątrzgałkowych starają się stworzyć i wprowadzić do zastosowania klinicznego optymalny model soczewki wieloogniskowej, po wszczepieniu której pacjenci nie będą musieli używać żadnych okularów korekcyjnych do dali i bliży. Przełomowym okresem w rozwoju chirurgii zaćmy i uzyskaniu pseudoakomodacji były lata 80. ubiegłego wieku. Zastosowano wówczas nowe technologie w konstrukcji soczewek, wykorzystujące znane w fizyce optycznej zjawiska refrakcji (załamania) światła do produkcji soczewek refrakcyjnych. W kolejnych latach stworzono modele wykorzystujące zjawisko dyfrakcji (rozproszenia) światła do implantów dyfrakcyjnych oraz soczewki z konstrukcją umożliwiającą zmianę położenia soczewki w gałce naśladujące (nie zawsze skutecznie) naturalną soczewkę – implanty akomodacyjne.

Podział soczewek wieloogniskowych:

Wieloogniskowe soczewki refrakcyjne

ReZoom-Multifocal,-AMOPierwsza soczewka wieloogniskowa wykonana z PMMA (dwuogniskowa refrakcyjna soczewka Nuvue) została wszczepiona w 1986 roku.

W soczewkach refrakcyjnych wykorzystano zjawisko refrakcji, polegające na załamaniu światła po przejściu przez ośrodek optyczny. Wieloogniskowość uzyskano poprzez zastosowanie koncentrycznych stref refrakcyjnych o naprzemiennej mocy do dali i bliży. Pomimo początkowo dużego entuzjazmu związanego z wprowadzeniem soczewek strefowych, rozpowszechnienie ich napotkało na istotne ograniczenia. Załamanie i odbicie światła na granicy stref optycznych powoduje wzrost aberracji wyższego rzędu i niepożądane zjawiska fotooptyczne typu glare i halo, nasilające się zwłaszcza w warunkach skotopowych. Ostrość widzenia i czułość kontrastu w soczewkach strefowych są zależne od szerokości źrenic, co może powodować m.in. trudności podczas prowadzenia samochodu nocą. Do najbardziej znanych, wciąż stosowanych soczewek refrakcyjnych wieloogniskowych nowej generacji należą Array oraz ReZoom (AMO) (Ryc. 1.).

Wieloogniskowe soczewki dyfrakcyjne

TecnisW soczewkach dyfrakcyjnych wykorzystano zjawisko dyfrakcji światła, polegające na ugięciu promieni świetlnych przechodzących przez szczeliny o średnicy porównywalnej z długością fali świetlnej. Po przejściu promieni przez siatkę dyfrakcyjną ulegają one ugięciu, a następnie interferencji, tworząc dodatkowe czoło fali, a tym samym nowy obraz. W ten sposób na siatkówce w tym samym czasie powstają dwa obrazy (do dali i bliży), a system wzrokowy wraz ośrodkowym układem nerwowym dokonuje selekcji wybierając jeden ostry obraz i tłumiąc pozostałe fale. Po wszczepieniu soczewki konieczny jest więc pewien okres czasu na neuroadaptację, najczęściej od kilku dni do 3 miesięcy. Zdolność do jednoczasowego skupiania na siatkówce obrazów z różnych odległości nazywamy widzeniem symultanicznym. Przykładem soczewki dyfrakcyjnej jest Tecnis Multifocal (AMO) (Ryc. 2.). Ograniczeniami soczewek dyfrakcyjnych jest niewielka utrata czułości kontrastu wynikająca z podziału wiązki światła i rozproszenia części energii.

Wieloogniskowe soczewki refrakcyjno-dyfrakcyjne

Aby zmniejszyć ilość działań niepożądanych, zmniejszyć efekt pogorszenia czułości kontrastu i uniezależnić jakość widzenia od szerokości źrenicy opracowano model soczewki pseudoakomodacyjnej łączący zalety soczewek dyfrakcyjnych i refrakcyjnych – soczewkę AcrySof® ReSTOR® (Alcon).

AcrySof-ReSTOR,-AlconSoczewki refrakcyjno-dyfrakcyjne AcrySof® ReSTOR® (Ryc. 3.) zbudowane są z centralnej strefy dyfrakcyjnej, umożliwiającej widzenie do dali i bliży, oraz obwodowej refrakcyjnej z mocą łamiącą do dali. Dyfrakcja w centralnej części o średnicy 3 mm polega na ugięciu promieni podczas przejścia przez soczewkę i podziale wiązki światła na część, z której powstanie obraz do dali i część, która umożliwi powstanie obrazu do bliży. Refrakcja  w obwodowej części soczewki polega na załamaniu światła i wykorzystaniu całej energii światła do powstania obrazu dali. Zastosowana w soczewkach firmy Alcon apodyzacja, czyli schodkowa zmiana grubości w centralnej części soczewki polega na stopniowej zmianie właściwości stref dyfrakcji w celu utworzenia łagodnego przejścia strefy dyfrakcyjnej w refrakcyjną. Zastosowanie apodyzacji pozwala na zmniejszenie niepożądanych zjawisk optycznych i poprawienie komfortu widzenia niezależnie od warunków oświetlenia i szerokości źrenicy. Przy wąskiej źrenicy dystrybucja światła jest równomierna do dali i bliży, przy szerokiej zwiększa się ilość światła dla ogniska do dali. Dodatek sfery umożliwiający widzenie do bliży odpowiada addycji +3,0 dioptrie. W najnowszych konstrukcjach soczewek refrakcyjno-dyfrakcyjnych – AcrySof® ReSTOR i AcrySof Toric ReSTOR® zastosowano opcjonalnie mniejszy dodatek do bliży +2,5 dioptrie poprawiający ostrość wzroku do odległości pośrednich. Wprowadzenie do implantów ReSTOR asferyczności pozwoliło osiągnąć lepszą czułość kontrastu i ograniczyć aberracje sferyczne, a możliwość dodatkowej zmiany toryczności tylnej powierzchni implantu umożliwiło korekcję współistniejącego astygmatyzmu rogówkowego.

Wieloogniskowe soczewki akomodacyjne

Poza soczewkami pseudoakomodacyjnymi w praktyce klinicznej stosowane są również soczewki akomodacyjne, w których obraz powstaje poprzez refrakcję światła na soczewce zmieniającej swe położenie w oku lub kształt podczas pracy mięśnia rzęskowego lub z wykorzystaniem energii elektrycznej.

TetraflexPrzykładem soczewki akomodacyjnej wykorzystującą zmiany napięcia mięśnia rzęskowego jest Tetraflex (Lenstec) (Ryc. 4.). Początkową ideą przyświecającą twórcom Tetraflex było wszczepianie soczewki nieznacznie bardziej do przodu, aby wspomóc ruch soczewki do przodu podczas procesu akomodacji, co dawałoby lepsze widzenie do bliży. Pomimo tego, że faktycznie wszczepiona soczewka Tetraflex wykonuje pewien zakres ruchu, nie pozwala on na zapewnienie pełnej ostrości do bliży.

CrystalensNa podobnej zasadzie jak soczewka Tetraflex działa Crystalens™ (Baush&Lomb) (Ryc. 5.). Zmiana ogniskowej uzyskiwana jest poprzez ruch części optycznej wywoływany zmianami napięcia mięśnia rzęskowego.  Ze względu na niewystarczający zakres ruchu części optycznej, została ona dodatkowo wyposażona w część refrakcyjną. Zapewnia to większą skuteczność w uzyskiwaniu dobrej ostrości do bliży.

Visiogen-Synchrony,-AMOSynchrony (Ryc. 6.) jest silikonową soczewką wewnątrzgałkową, której dwie części optyczne połączone są mechanizmem sprężynowym. Kiedy ciało rzęskowe jest rozkurczone, części optyczne pozostają blisko siebie. W tym położeniu soczewka przystosowana jest do widzenia przedmiotów odległych. Mechanizm dostosowywania się soczewki do widzenia bliży opiera się na następującej zasadzie. W czasie skurczu ciała rzęskowego, podczas którego napięcie  więzadełek i torebki soczewki obniża się, przednia część optyczna przesuwa się do przodu, zmieniając ognisko najpierw do odległości pośrednich a następnie do bliży.

FluidVisionPowerVisionSoczewka FluidVision nadal pozostaje w fazie badań klinicznych. Jej zasada działania opiera się na założeniu że zmiana kształtu przedniej powierzchni części optycznej wywoła zasadnicze wzmocnienie układu optycznego oka. W soczewce  FluidVision w obwodowej części haptycznej zgromadzony jest płyn. (Ryc. 7.) W czasie wysiłku akomodacyjnego płyn jest przesuwany do części centralnej zmieniając krzywiznę przedniej części optycznej przystosowując moc optyczną do widzenia przedmiotów znajdujących się blisko.

DynaCurve, The-NuLensDynaCurve (Ryc. 8.) (NuLens Ltd., Herzliya Pituah, Israel) jest soczewką wszczepianą pomiędzy tęczówkę a torebkę soczewki. Jej części haptyczne wykonane z PMMA opierają się w bruździe ciała rzęskowego. Przednia część optyczna również wykonana jest z PMMA. Za nią znajduje się mała komora wypełniona sztywnym żelem silikonowym, a najbardziej do tyłu znajduje się mały tłok z otworem w środku. Komora zawierająca żel silikonowy  jest w stałej pozycji w oku. Siła ciała rzęskowego przesuwa tłok znajdujący się z tyłu soczewki, który przesuwa żel przez środkowy otwór zmieniając właściwości optyczne soczewki.

Najnowszą konstrukcją w obrębie wewnątrzgałkowych soczewek akomodacyjnych jest Sapphire AutoFocal IOL (Elenza). Soczewka w części optycznej zawiera elektro-aktywny element, który zapewnia automatyczną zmianę mocy ogniskowej. Zmiana mocy ogniskowej ma odbywać się w ciągu milisekund, aby zapewnić wrażenie utrzymywania stałej ostrości widzenia bez względu na odległość roboczą czy warunki oświetlenia.  Soczewka zasilana jest przez mikrobaterię o żywotności  ponad 50 lat cyklicznego ładowania.

Pomimo bardzo obiecujących mechanizmów i dużych oczekiwań, soczewki akomodacyjne, jak dotąd nie spełniły pokładanych w nich nadziei.  Istotną wadą soczewek tego typu jest ograniczenie zastosowania u osób starszych bez jakiejkolwiek resztkowej zdolności akomodacyjnej mięśnia rzęskowego. Nawet u pacjentów z teoretycznie sprawnym mechanizmem akomodacji, po implantacji duża część z nich wymaga niewielkiej dodatkowej korekcji do bliży, szczególnie przy wykonywaniu precyzyjnych czynności.

Wszystkie przedstawione powyżej soczewki wieloogniskowe mają zalety i wady. Każde rozwiązanie ma swoje ograniczenia. Pozostawiając jednak pacjentów z soczewkami jednoogniskowymi i okularami do czytania lub z monowizją również skazujemy ich na kompromis, narażamy na pogorszenie komfortu widzenia i utrudnienia w życiu codziennym. Dlatego w najbliższych latach wysiłki producentów soczewek będą skupione na stworzeniu jeszcze lepszych i skuteczniejszych modeli soczewek multifokalnych.  Dla osiągnięcia pełnego sukcesu poza wyborem najlepszego typu implantu ważna jest właściwa kwalifikacja pacjentów, precyzyjna kalkulacja mocy implantów oraz oczywiście bezbłędna i bezpieczna technika operacyjna.

Autorzy po wieloletnich doświadczeniach z soczewkami z każdej z grup (refrakcyjnych, dyfrakcyjnych, refrakcyjno dyfrakcyjnych  i akomodacyjnych) uzyskali najlepsze wyniki z implantami refrakcyjno dyfrakcyjnymi (ReSTOR) i tego typu implanty stosują z wyboru u osób zakwalifikowanych do implantacji soczewek wieloogniskowych. W grupie ponad 600 operowanych pacjentów (w większości w Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie), 87 proc. osób nigdy nie stosuje okularów, 13 proc. czasami do bliży, zwłaszcza w złych warunkach oświetlenia.

Podsumowanie

Zastosowanie soczewek z grupy „Premium” pozwala pacjentom istotnie poprawić jakość widzenia i komfort życia. Wprowadzenie filtrów UV i światła niebieskiego działa protekcyjnie na plamkę, a konstrukcja asferyczna oraz toryczna implantów poprawiają czułość kontrastu i ostrość wzroku. Wszczepy soczewek wieloogniskowych pozwalają na życie wolne od okularów. Z badań statystycznych wynika jednak, że wiedza pacjentów na temat soczewek „Premium” jest wciąż  ograniczona. Dlatego bardzo ważne jest, aby w najwcześniejszym etapie leczenia, zaraz po rozpoznaniu zaćmy, dostarczyć im pełnej informacji na temat możliwych do zastosowania soczewek, które pozwolą im na uzyskanie optymalnego rezultatu i doskonałej ostrości wzroku, najlepiej bez konieczności używania okularów.

tekst dr n. med. Wojciech Kołodziejczyk, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik,
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie, Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik

Chirurgia zaćmy – zaawansowane technologicznie implanty soczewkowe
4.4 (88.66%) 127 votes