Elektrofizjologia w okulistyce

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. WOJCIECHEM LUBIŃSKIM, KIEROWNIKIEM KATEDRY I KLINIKI OKULISTYKI PUM, KONSULTANTEMWOJEWÓDZKIM W DZIEDZINIE OKULISTYKI.

Od jak dawna badania elektrofizjologiczne siatkówki są stosowane w okulistce?

Szerokie zastosowanie kliniczne badania elektrofizjologiczne uzyskały na świecie w latach 50. XX wieku, gdy Amerykanin Lorin Riggs wprowadził po raz pierwszy do badań nagałkową elektrodę kontaktową. W Polsce są stosowane od lat 60. Badania elektrofizjologiczne umożliwiają obiektywną ocenę funkcji bioelektrycznej siatkówki i drogi wzrokowej ze szczególnym uwzględnieniem nerwu wzrokowego. To badania, które w wielu trudnych przypadkach klinicznych bardzo pomagają w postawieniu prawidłowej diagnozy. Główne wskazania do tych badań to zaburzenia widzenia przy braku zmian w innych badaniach okulistycznych, obniżenie ostrości wzroku i defekty pola widzenia o nieznanej etiologii, zaburzenie widzenia zmierzchowego przy braku lub niespecyficznych zmianach na dnie oka.

Zmiany funkcji bioelektrycznej siatkówki mogą być objawami wielu chorób. Jakich?

Zarówno wrodzonych, jak i nabytych. Do grupy chorób uwarunkowanych genetycznie należą np. dystrofia żółtkowata plamki Besta, dystrofia pręcikowo-czopkowa (zwyrodnienie barwnikowe siatkówki), dystrofia czopkowa, achromatopsja, wrodzona stacjonarna ślepota nocna, choroba Stargardta, choroideremia, młodzieńcze rozwarstwienia siatkówki związane z chromosomem X. Niestety postawienie prawidłowej diagnozy nie jest równoznaczne z wdrożeniem leczenia. W przypadku chorób siatkówki uwarunkowanych genetycznie nie ma obecnie skutecznego, powszechnie dostępnego ich leczenia, natomiast istnieje szereg prób leczenia eksperymentalnego (terapia genowa, terapia komórkami macierzystymi). Pomimo braku skutecznego leczenia wczesna diagnostyka chorób genetycznie uwarunkowanych siatkówki jest ważna, gdyż znajomość naturalnego przebiegu choroby pozwala na wybranie dla pacjentów optymalnego programu edukacyjnego, który pozwoli na samodzielne życie, gdy zabraknie najbliższych.

A co możemy zrobić w przypadku chorób nabytych?

Badania elektrofizjologiczne mogą mieć również znaczenie w diagnostyce i monitorowaniu chorób nabytych, np. pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego typu demielinizacyjnego, jaskry, retinopatii związanej rakiem, uszkodzenia siatkówki w następstwie toksycznego wpływu pochodnych hydroksychlorochiny czy u pacjentów z gruczolakami przysadki. Po zdiagnozowaniu pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego typu demielinizacyjnego możemy w wybranych przypadkach wprowadzić leczenie dożylne kortykosteroidami, które może przyśpieszyć powrót funkcji wzroku po przebytym zapaleniu. W trudnych diagnostycznie przypadkach jaskry jedyną wczesną nieprawidłowością może być dysfunkcja komórek zwojowych, która może ulec poprawie po wdrożonym leczeniu obniżającym ciśnienie wewnątrzgałkowe. W retinopatii związanej z rakiem to okulista na bazie wywiadu, objawów okulistycznych i dysfunkcji siatkówki w badaniach elektrofizjologicznych przekierowuje pacjenta na badania diagnostyczne w celu poszukiwania ogniska pierwotnego. Badania elektrofizjologiczne zalecane są również pacjentom stosującym przewlekle hydroksychlorochinę w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia zapalenia. U części z nich rozwija się na skutek toksycznego działania leku makulopatia, prowadząca do defektu centralnego pola widzenia. Wykonując badania elektrofizjologiczne centralnej siatkówki, możemy wychwycić wczesne, jeszcze odwracalne zmiany jej funkcji i zasugerować lekarzom prowadzącym odstawienie leku, co może uchronić pacjentów przed nieodwracalnym uszkodzeniem widzenia centralnego. U pacjentów z gruczolakami przysadki badania elektrofizjologiczne pozwalają na wczesne wychwycenie dysfunkcji nerwów wzrokowych, zanim wystąpią defekty w polu widzenia. Wyniki tych badań mają istotne znaczenie dla endokrynologów i neurochirurgów, ponieważ pomagają w podjęciu decyzji o zmianie leczenia farmakologicznego lub włączeniu leczenia chirurgicznego.

Czy badania elektrofizjologiczne mogą być pomocne w diagnostyce upośledzenia widzenia na tle psychogennym?

Zdecydowanie tak. Wówczas wykonujemy wszystkie niezbędne badania elektrofizjologiczne siatkówki i nerwu wzrokowego. Jeżeli wyniki tych badań są prawidłowe, jest wysoce mało prawdopodobne, by zgłaszane przez pacjenta upośledzenie widzenia było wywołane konkretnym
schorzeniem.

Czy zbyt częste korzystanie z elektroniki może mieć wpływ na występowanie chorób siatkówki i nerwu wzrokowego?

Według mojej najlepszej wiedzy zbyt częste korzystanie z urządzeń elektronicznych ma wpływ na zwiększoną częstość występowania wady krótkowzroczności, a nawet chorób psychicznych. Natomiast nie ma wpływu na występowanie chorób siatkówki i nerwu wzrokowego.

Elektrofizjologia umożliwia obiektywną ocenę funkcji bioelektrycznej siatkówki i nerwu wzrokowego. to badania, które w wielu przypadkach klinicznych bardzo pomagają w postawieniu prawidłowej diagnozy.

Jakie są rodzaje badań elektrofizjologicznych?

Wyróżniamy następujące rodzaje: elektro-okulogram (EOG) – do oceny funkcji szczególnie nabłonka barwnikowego siatkówki; elektroretinogram stymulowany błyskiem (ERG) – do oceny funkcji systemu czopkowego i pręcikowego, elektroretinogram stymulowany wzorcem (PERG) (najczęściej biało-czarna szachownica) – do oceny funkcji centralnej części siatkówki, szczególnie komórek zwojowych; elektroretinogram wieloogniskowy (mfERG) – badanie oceniające funkcję systemu czopkowego na obszarze 50-60 centralnych stopni. Są też wzrokowe potencjały wywołane (tu występują trzy podtypy: wzrokowe potencjały wywołane stymulowane wzorcem (PVEP), wzrokowe potencjały wywołane stymulowane błyskiem (FVEP) oraz wieloogniskowe wzrokowe potencjały wywołane (mfVEP) – do oceny funkcji drogi wzrokowej, szczególnie nerwu wzrokowego. Wszystkie te badania oprócz ostatniego mają swoje międzynarodowe zalecenia dotyczące przygotowania pacjenta, parametrów adaptacji i stymulacji, aparaturowe. To kluczowe do uzyskania wiarygodnych, powtarzalnych
wyników.

W jakim kierunku podąża elektrofizjologia oka? Czy w przyszłości będą wykonywane inne badania z tego zakresu?

Obserwujemy istotny postęp technologiczny, co przekłada się na szybkość, jakość i powtarzalność uzyskanych zapisów. Najprawdopodobniej w najbliższej przyszłości, w celu wczesnej diagnostyki lub precyzyjnej oceny stanu zaawansowania choroby pacjenta, będzie się wykonywać i analizować równocześnie wyniki badań strukturalnych i funkcjonalnych. Oprócz badań podstawowych, będą częściej wykonywane testy elektrofizjologiczne dodatkowe, takie jak np. fotopowa odpowiedź negatywna (PhNR) – uogólniona odpowiedź z komórek zwojowych siatkówki (przydatna w diagnostyce jaskry, neuro-okulistyce) czy elektroretinogram z czopków krótkofalowych (S-cone ERG) wykorzystywany w diagnostyce zespołu wzmożonej aktywności czopków krótkofalowych (ESCS).

Czy są przeciwwskazania do przeprowadzania badań elektrofizjologicznych?

Podczas badań stosuje się różnego rodzaju stymulację, która może wywołać u pacjentów objawy padaczki, dlatego trzeba przeprowadzić szczegółowy wywiad neurologiczny. W razie wątpliwości, prosimy neurologa o opinię, czy możemy bezpiecznie przeprowadzić badanie. Badania elektrofizjologiczne są względnie przeciwwskazane u dzieci w wieku między 2, a 5. r.ż. W tym wieku są bowiem najtrudniej kooperujące i aby uzyskać wiarygodną odpowiedź, przeprowadzamy je w znieczuleniu ogólnym, co nie jest obojętne dla małego pacjenta.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska