Pages Menu
Categories Menu
Nadciśnienie widać w oczach

Nadciśnienie widać w oczach

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. JACKIEM P. SZAFLIKIEM
I PROF. DR. HAB. N. MED. KRZYSZTOFEM J. FILIPIAKIEM

Zanim spytam o związki nadciśnienia tętniczego z okulistyką, chciałam zapytać, jak często Panowie Profesorowie sprawdzają sobie ciśnienie Zgodnie z wytycznymi: przy każdej wizycie u lekarza?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Ja ostatnio mierzyłem dwa miesiące temu i robię to dość często, gdyż uczestniczę w wielu akcjach edukacyjnych, podczas których mierzy się ciśnienie; albo mierzą mi je studenci, albo ja to robię. Prowadzimy w Polsce obecnie akcję „Mierz ciśnienie tętnicze” pod auspicjami Światowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, włączone są do niej struktury studenckie, czyli International Federation of Medical Students Associations: łącznie 1000 studentów będzie mierzyć ciśnienie.

prof. Filipiak
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak,
kardiolog, internista, hipertensjolog, farmakolog kliniczny, I Katedra i Klinika Kardiologii WUM, prezes Polskiego
Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Gubernator na Polskę w Światowym Towarzystwie Farmakoterapii Sercowo-
-Naczyniowej, Prorektor ds. Umiędzynarodowienia, Promocji
i Rozwoju Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Prof. Jacek Szaflik: Przyznam, że ostatnio mierzyłem ciśnienie rok, może dwa lata temu. Generalnie mam jednak niskie, nawet niższe niż norma.

A jak z okulistycznymi badaniami profilaktycznymi?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Ja badałem się dwa lata temu, przy okazji wykonywania drobnego zabiegu okulistycznego.

Prof. Jacek P. Szaflik: Przyznam, że dość dawno… Ale byłem badany i staram się dbać o wzrok i ogólny stan zdrowia, który ma wpływ także na zdrowie narządu wzroku: w trakcie pracy do bliży pamiętać o przerwach i oderwaniu wzroku od ekranu, stosować racjonalną dietę, w miarę możliwości uprawiać aktywność fizyczną. Osłaniam też oczy od słońca okularami z filtrami UV.

Oglądając oko, można stwierdzić, na co pacjent choruje?

Prof. Jacek P. Szaflik: Tak twierdzi tylko irydologia, która nie ma nic wspólnego z nauką, wszystkich chorób w ten sposób nie rozpoznamy. Jednak analizując zmiany na dnie oka, możemy bardzo dużo powiedzieć na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a szczególnie występowania u niego chorób naczyniowych.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Kardiolog czy hipertensjolog podmieniłby to pytanie na inne: „Czy oglądając oko, można stwierdzić, jak zaawansowana jest choroba?”. Pacjenta z długo trwającym, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym powinniśmy odesłać do okulisty, w celu oceny dna oka. Kardiolog coraz częściej rozmawia z pacjentem na temat oczu – zwłaszcza jeśli przewlekle przyjmuje on leki przeciwkrzepliwe, gdyż musimy go uczulić np. na obserwację drobnych wynaczynień w obrębie narządu wzroku. Chodzi o drobne wylewy podspojówkowe. Samoistne wylewy krwi pod spojówkę mogą towarzyszyć nadciśnieniu tętniczemu, mogą zdarzyć się jednorazowo po skoku ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w przypadku towarzyszącego leczenia przeciwkrzepliwego. Nie wspomnę już o „klasyce” internistycznej w ocenie narządu wzroku – wnioskowaniu o niedokrwistości czy poszukiwaniu kępek żółtych wokół powiek, które mogą towarzyszyć hipercholesterolemii. Anemię możemy podejrzewać, gdy spojówki oczu są blade. Kiedy odchylamy powieki, powinniśmy zobaczyć żywoczerwoną błonę śluzową pokrywającą wewnętrzną część powiek. Z kolei gdy twardówka oka nie ma naturalnego, białego, połyskliwego koloru, a staje się on zażółcony, warto pomyśleć o chorobach wątroby.

Z powodu powikłań cukrzycy można stracić wzrok. Z powodu powikłań nadciśnienia również?

Prof. Jacek P. Szaflik: Na szczęście obecnie tak ciężkie stany złośliwej formy retinopatii nadciśnieniowej zdarzają się bardzo rzadko, jest to jednak możliwe. U niewielkiej grupy pacjentów z nadciśnieniem dochodzi do rozwoju objawowej, naczynioskurczowej postaci retinopatii (III i IV stopień retinopatii według Keith, Wagener i Barker). Badając dno oka, można zauważyć wylewy krwi, zmiany w plamce oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Takie objawy u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym upoważniają do rozpoznania nadciśnienia złośliwego, które musi być w odpowiedni sposób leczone. Przed laty badanie okulistyczne było bardzo ważne w ocenie progresji nadciśnienia tętniczego i jego powikłań. Gdy zaczęto lepiej leczyć i kontrolować nadciśnienie, badanie okulistyczne zeszło na tor boczny, ponieważ rzadko pojawiały się tak poważne powikłania jak to było wcześniej. Obecnie jednak, dzięki rozwojowi nowych nieinwazyjnych technik obrazowania – a przede wszystkim optyki adaptywnej – zmiany naczyniowe możemy oceniać w sposób zobiektywizowany, z bardzo dużą dokładnością. Nasza klinika jest jedną z pierwszych, która dysponuje takim sprzętem. Prowadzimy badania, wspólnie z Instytutem Kardiologii w Aninie i WUM. Mamy nadzieję wypracować pewne standardy oceny naczyń na dnie oka, które będą mogły wspierać decyzje terapeutyczne dotyczące systemowego leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. Mam nadzieję, że dzięki tym badaniom w przyszłości okulista będzie mógł udzielać cennych wskazówek lekarzowi hipertensjologowi dotyczących stanu naczyń na dnie oka i mikrokrążenia.

prof. Jacek Szaflik
Prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik,
okulista, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dyrektor warszawskiego Samodzielnego
Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Okulistycznego

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Czekamy na te wyniki, o których wspomina Jacek – chętnie wpiszemy je w nowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które co kilka lat uzupełniamy i modyfikujemy. Zwykle mówi się, że nadciśnienie tętnicze grozi zawałem serca, udarem mózgu, niewydolnością serca.

A czy diagnozując pacjentów z nadciśnieniem, mówi im Pan, że muszą uważać, gdyż przewlekłe nadciśnienie może również niekorzystnie wpływać na widzenie?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Tak, oczywiście. Nadciśnienie tętnicze przyczynia się do zawałów serca i udarów mózgu, o czym pacjent wie – są to tzw. powikłania makronaczyniowe. Często nie wie natomiast o powikłaniach mikronaczyniowych – a przewlekłe, nieleczone nadciśnienie tętnicze uszkadza przecież nerwy, nerki i wzrok.

Do jakich chorób oczu może prowadzić nadciśnienie?

Prof. Jacek P. Szaflik: Oprócz retinopatii nadciśnieniowej poważnymi problemami, do jakich może dojść w wyniku nadciśnienia, są: zator tętnicy środkowej siatkówki, zakrzep żyły środkowej siatkówki oraz przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Pierwsza z tych chorób jest klasyfikowana patofizjologicznie jako podtyp udaru mózgu. Zakrzep żyły środkowej siatkówki jest natomiast spowodowany lokalnym zaburzeniem przepływu krwi przez żyły, uszkodzeniem ich ściany oraz nieprawidłowościami w układzie krzepnięcia. W wyniku powikłań tych chorób może dojść do neowaskularyzacji w obrębie siatkówki oraz przedniego odcinka oka, co doprowadza do dalszego nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. Nadciśnienie tętnicze wiąże się też z rozwojem AMD, czyli zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Szczególną rolę w rozwoju wysiękowej postaci AMD mogą odgrywać zaburzenia w układzie renina-angiotensyna- aldosteron, które często występują u pacjentów z nadciśnieniem. Nadciśnienie tętnicze jest też bardzo poważnym
czynnikiem ryzyka jaskry. Uszkadza ono naczynia odżywiające siatkówkę oraz nerw wzrokowy. Groźne jest również zbyt intensywne leczenie nadciśnienia, a zwłaszcza nocne spadki ciśnienia. Zbyt niskie ciśnienie powoduje zbyt niską perfuzję w oku. Na skutek zbyt słabego odżywienia mogą obumierać komórki siatkówki i włókna nerwowe. Hipertensjolodzy mają obecnie świadomość, że szczególnie wieczorem i nocą nie jest dla pacjenta korzystne zbyt agresywne obniżanie ciśnienia.

Jakie są pożądane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów zagrożonych jaskrą oraz u tych, u których choroba została wykryta?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Pożądane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów zagrożonych jaskrą są takie same jak w populacji ogólnej, czyli upraszczając: dla osób do 65. roku życia: 120-129/70-79 mmHg, a dla osób po 65. roku życia 130-139/70-79 mmHg. W przypadku współistniejącej jaskry, ciśnienie rozkurczowe może być trochę wyższe. Prowadzenie takich osób z ciśnieniami rozkurczowymi 80-89 mmHg również wydaje się prawidłowe. Dlaczego? Stosunkowo najwięcej wiemy o potencjalnie niekorzystnym wpływie zbyt intensywnego leczenia hipotensyjnego w jaskrze. Zauważono, że zarówno fizjologiczny spadek ciśnienia w trakcie snu, jak i spadek ciśnienia w wyniku nadmiernego efektu leków hipotensyjnych – na przykład podawanych na noc – mogą prowadzić do wtórnego obniżenia perfuzji w naczyniach gałki ocznej i oczodołu, czego skutkiem może być przewlekłe niedokrwienie nerwu wzrokowego i rozwój neuropatii. Wydaje się, że u chorych z jaskrą i dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym spadek nocny wartości ciśnienia nie powinien być większy niż 10 proc. Należy więc unikać niskich wartości ciśnienia rozkurczowego w okresie nocnym. Ta wiedza otwiera zupełnie nowy rozdział w opiece nad chorymi z nadciśnieniem tętniczym i jaskrą: powinniśmy u nich wykonywać 24-godzinne dobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego oraz stosować zasady chronofarmakologii, czyli podawać leki o określonych porach, aby zminimalizować ryzyko.

Cele leczenia hipotensyjnego u osób z jaskrą są więc podobne jak w populacji ogólnej, należy jednak dużą wagę przywiązywać do oceny nocnego okresu i unikać zbyt dużych spadków ciśnień w nocy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczące leczenia hipotensyjnego przy współistniejącej jaskrze są znane od 2015 roku. Mówią one, że najbezpieczniejszymi lekami hipotensyjnymi, które nie powodują wzrostu ryzyka wystąpienia jaskry i jej progresji, są β-adrenolityki. Co interesujące, odmienne zdanie mamy o antagonistach wapnia.

Osoby, które mają naturalnie niskie ciśnienie, są również bardziej zagrożone jaskrą?

Prof. Jacek P. Szaflik: Osoby, które mają niskie ciśnienie i zaburzenia perfuzji – odczuwalne często przez pacjenta jako zimne ręce, zimne stopy – są także w grupie ryzyka rozwoju jaskry. Na pewno powinni częściej badać się okulistycznie.

Prof. Krzysztof. J. Filipiak: Zgadzam się; wśród czynników ryzyka wystąpienia jaskry oprócz wysokiego ciśnienia tętniczego coraz częściej zwraca się uwagę na niedociśnienie systemowe, które może prowadzić do zmniejszenia perfuzji na tarczy nerwu wzrokowego i wywoływać zmiany o charakterze jaskrowym. Wydaje się, że niedociśnienie systemowe jest znacznie istotniejszym czynnikiem ryzyka progresji zmian w polu widzenia niż nadciśnienie tętnicze, co nadal nie jest wiedzą powszechną.

Skoro niskie ciśnienie jest czynnikiem ryzyka, to poniżej jakich wartości? I co pacjent powinien robić, by podwyższyć ciśnienie do bezpiecznego poziomu?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Jak już mówiłem, generalnie nie powinniśmy mieć ciśnienia rozkurczowego poniżej 70 mmHg. Nie ma specyficznych metod podwyższania ciśnienia tętniczego. U osób z niedociśnieniem po prostu bardzo uważnie dobieramy leki – obniżać ciśnienie tętnicze mogą bowiem nie tylko klasyczne leki hipotensyjne, ale też inne (azotany, molsidomina, środki odwadniające, niektóre leki przeciwhistaminowe, niektóre leki działające na ośrodkowy układ nerwowy). Radzimy też – odwrotnie niż w populacji ogólnej – więcej solić, nawadniać się.

Wspominał Pan, że bardzo ważna jest współpraca pomiędzy specjalistami: w przypadku nadciśnienia między hipertensjologiem (lub lekarzem rodzinnym) a okulistą. A jak taka współpraca wygląda w praktyce? Okuliści wiedzą, że powinni kontaktować się z lekarzami leczącymi nadciśnienie (i odwrotnie)?

Prof. Jacek P. Szaflik: Niegdyś konsultacje okulistyczne były powszechne, odkąd jednak badanie dna oka u pacjentów z nadciśnieniem zeszło na dalszy plan, ta współpraca zdecydowanie się zmniejszyła. Myślę, że obecnie wymaga ona rozwoju i wdrażania nowych technik badawczych. Na pewno taka współpraca jest konieczna przy wystąpieniu powikłań nadciśnienia, a także u pacjentów z jaskrą, która może rozwijać się szybciej w przypadku występowania nadciśnienia tętniczego. Współpraca nie jest łatwa, gdyż pacjenci często leczą nadciśnienie u lekarzy rodzinnych. W Polsce brakuje natomiast wytycznych dla lekarzy pierwszego kontaktu co do leczenia osób z nadciśnieniem i zagrożonych jaskrą oraz ścieżek diagnostycznych dla tych pacjentów.

Kto powinien tworzyć takie zalecenia dla lekarzy pierwszego kontaktu? Polskie Towarzystwo Okulistyczne, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego?

Prof. Jacek P. Szaflik: To na pewno kwestia współpracy obu towarzystw, jednak zalecenia to jedna sprawa, a druga – możliwość ich realizacji przez pacjentów. Niestety, mają oni w Polsce duży problem z dostępem do specjalistów.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Myślę, że oprócz obu towarzystw, warto do współpracy zaprosić Kolegium Lekarzy Rodzinnych i także z nim omówić proste algorytmy postępowania, prosząc o rozpowszechnienie wśród lekarzy rodzinnych.

Może gdy pacjenci będą znać zalecenia dotyczące konieczności badań diagnostycznych czy wizyt specjalistycznych, to zaczną bardziej domagać się, by to było możliwe?

Prof. Jacek P. Szaflik: Ścieżki diagnostyczne pacjentów zostały dotychczas ujęte w sposób systemowy tylko w onkologii (karta DILO). Jeśli chodzi o inne specjalności, to na razie nie ma możliwości skierowania pacjentów w systemowy sposób taką ścieżką, by uprościć im diagnostykę. Pacjent borykający się z chorobą ogólną, np. trudnym do leczenia nadciśnieniem czy cukrzycą, który wymaga konsultacji specjalistycznej, tak samo na to czeka jak pacjent, który nie ma takich wskazań. System ochrony zdrowia traktuje go tak samo, niezależnie od tego, czy ma wskazania do badania okulistycznego z racji choroby podstawowej, czy nie. Nie ma dla niego obecnie żadnej priorytetowej ścieżki.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: To prawda, badanie okulistyczne traktowane jest jako dodatkowe i będzie tak dalej, jeżeli nie usankcjonuje się potrzeby jego wykonywania u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, np. z nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. A wracając do pacjentów z jaskrą – tutaj również przydałoby się systemowe wymuszenie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego i konsultacji ze specjalistą leczącym nadciśnienie.

Taka priorytetowa ścieżka powinna być dla osób z nadciśnieniem, cukrzycą?

Prof. Jacek P. Szaflik: Moim zdaniem, tak. Koordynowana, interdyscyplinarna opieka dla pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem czy pacjentów okulistycznych to duże wyzwanie. Niestety, niedostateczne finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce odbija się na dostępności do lekarzy specjalistów. Pacjenci z grup ryzyka często zbyt długo czekają na wizytę, na badania diagnostyczne.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Popieram głos Jacka, chociaż sądzę, że decydenci nie będą szczęśliwi, słysząc o programie opieki koordynowanej dla 17 milionów pacjentów (a tyle mamy osób z nadciśnieniem tętniczym według nowych amerykańskich definicji) czy 2 milionów z cukrzycą. O wiele łatwiej wprowadzić program koordynowanej opieki pozawałowej, który dotyczy co roku niecałych 100 tysięcy osób. A i tak nadal nie można nim objąć większości tej populacji.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz