Pages Menu
Categories Menu
Nieuleczalna jaskra – nadzieja w genetyce

Nieuleczalna jaskra – nadzieja w genetyce

Jaskra do dziś pozostaje chorobą, na którą nie ma lekarstwa. Cała nadzieja – w genetyce. Rozmowa z dr n. med. Mirą Gacek, z Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego UM.

 Czy można powiedzieć, że jest pani glaukomatologiem, czyli specjalistą leczącym jaskrę?

Jestem przede wszystkim okulistą, ale rzeczywiście od prawie 18 lat zajmuję się jaskrą, jej przyczynami oraz skutkami.

Jaskrę uważa się za najbardziej podstępną chorobę oczu. Dlaczego?

Jaskra jest jedną z najczęstszych przyczyn utraty wzroku na świecie. Choruje na nią prawie 70 mln ludzi, z czego 6 mln jest całkowicie niewidomych z jej powodu. Niestety liczba ta nieustannie powiększa się. Związane jest to z wydłużeniem życia ludzi oraz coraz nowocześniejszymi metodami diagnostycznymi, pozwalającymi na wcześniejsze rozpoznanie uszkodzeń jaskrowych w nerwie wzrokowym.

Mówiąc o jaskrze i jej podstępnym charakterze, mamy na myśli najczęstszą postać choroby, tj. jaskrę pierwotną otwartego kąta. Występuje u co setnej osoby po 40. roku życia. Postępuje powoli, często przez wiele lat nie dając żadnych niepokojących objawów. W chorobie tej ostrość wzroku pozostaje przez długi czas niezmieniona, a narastające stopniowo ciśnienie wewnątrzgałkowe nie powoduje bólu oka. Z chorobą także związana jest utrata pola widzenia, zależna od zaniku włókien siatkówkowych. Warto uzmysłowić sobie, że dopiero 50 proc. utraty włókien nerwowych siatkówki skutkuje dostrzeganym przez pacjenta mroczkiem, czyli ubytkiem w polu widzenia.

Innym rodzajem jaskry, który w skrajnej sytuacji zmusza pacjenta do wizyty u okulisty, jest jaskra zamykającego się kąta. Dotyczy ona ponad 20 proc. chorych. Związana jest ze specyficzną budową gałki ocznej, usposabiającą do mechanicznego zamykania drogi odpływu cieczy wodnistej przez nasadę tęczówki, np. wskutek rozszerzenia się źrenicy. Doprowadza to do gwałtownego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz powstania zespołu objawów nazywanego „ostrym atakiem jaskry – ostrym zamknięciem kąta”. Zespół ten charakteryzuje się bardzo silnymi bólami oka i głowy, a także nudnościami i wymiotami. Może mu towarzyszyć zamglenie widzenia, pogorszenie ostrości wzroku, widzenie kół tęczowych oraz obfite łzawienie. W przypadku utrzymującego się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego może dojść, nawet w ciągu kilku dni, do całkowitej utraty widzenia, czyli ślepoty.

Dlaczego właściwe ciśnienie w gałce ocznej jest tak ważne?

Ciśnienie wewnątrzgałkowe związane jest z nieprzerwanie krążącą wewnątrz gałki ocznej cieczą wodnistą, która odgrywa ważną rolę w zaopatrzeniu w tlen i składniki odżywcze elementów optycznych oka, niemających własnych naczyń krwionośnych. Ciśnienie wewnątrzgałkowe zależy od równowagi pomiędzy objętością tworzonej cieczy i jej odpływem. Odpowiednio wysoka wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego konieczna jest do utrzymania optycznej krzywizny rogówki, gładkości jej powierzchni i stałego współczynnika załamania światła.

Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego mechanicznie rozciąga oko i prowadzi do atrofii siatkówki oraz naczyniówki, co sprzyja stagnacji krążenia, niedotlenieniu oraz uwalnianiu neurotoksyn. Ponadto w procesie rozciągania ulega zaburzeniu cyrkulacja składników odżywczych i następuje nieprawidłowy odbiór produktów przemiany materii z komór oka. Bezpośrednią przyczyną zmian wstecznych we włóknach nerwu wzrokowego jest utrudniony transport aksoplazmy. Zniszczone komórki zwojowe uwalniają glutaminian oraz inne substancje toksyczne, które uruchamiają apoptozę kolejnych komórek nerwowych.

Jakie objawy powinny niepokoić?

Nierzadko pierwszymi symptomami obecności choroby mogą być nieswoiste dolegliwości związane z okresowymi zwyżkami ciśnienia wewnątrzgałkowego: uczucie zmęczenia oczu, bóle głowy, zwłaszcza w godzinach porannych, stany przypominające przewlekłe zapalenie spojówek.

Typowe objawy dla jaskry, jak wpadanie na przedmioty lub osoby, trudności w poruszaniu się w nieznanym otoczeniu, zwłaszcza przy słabym oświetleniu, problemy z czytaniem przy jeszcze dobrej ostrości widzenia, ujawniają się dopiero w zaawansowanym stadium choroby, kiedy ubytki pola widzenia są bardzo duże i docierają do osi widzenia. W końcowej fazie choroby następuje nieodwracalny zanik nerwu wzrokowego, prowadzący do ślepoty.

Czy są osoby szczególnie narażone na zachorowanie?

Jaskra jest chorobą o złożonym patomechanizmie. Związana jest z uciskami mechanicznymi, zaburzeniami niedokrwiennymi i neurodegeneracyjnymi, niewydolnością krążenia mózgowego oraz czynnikami ryzyka rozwoju choroby. Wśród czynników ryzyka wyróżniamy takie, na które możemy wpływać i te, które są od nas niezależne.

W grupie czynników niezależnych wyróżniamy: wiek, rasę, współistnienie choroby w rodzinie, krótkowzroczność. Choroba dotyczy prawie 2 proc. młodych ludzi, natomiast wraz z wiekiem odsetek chorych rośnie i osiąga 10 proc. w 8. dekadzie życia, co najprawdopodobniej związane jest z zaburzeniami naczyniowymi, zachodzącymi w przebiegu procesu starzenia się. Jaskra otwartego kąta rozwija się 4-5-krotnie częściej u pacjentów rasy czarnej niż białej. Przypuszcza się, że wskaźnik ryzyka zachorowania dla rodzeństwa wynosi około 10 proc., a dla potomstwa około 4 proc. Istnieją także doniesienia, że jaskra występuje nawet 60 proc. częściej, jeśli choroba występuje u członków rodziny ze strony matki. Krótkowzroczność prowadzi do zmiany kształtu oka, do jej wydłużenia, a w konsekwencji zaburzenia krążenia krwi w okolicy tarczy nerwu wzrokowego.

W drugiej grupie wyróżniamy czynniki, których poziom możemy modyfikować farmakologicznie: ciśnienie krwi, właściwości fizyko-chemiczne krwi, jako nośnika tlenu (u pacjentów z jaskrą obserwuje się zwiększoną ilość nieprawidłowo odkształcających się erytrocytów, których kształt i wielkość nie pozwala na penetrowanie drobnych naczyń, oraz zwiększoną lepkość krwi i osocza, która wpływa na zwolnienie przepływu krwi, zastój w żyłach i naczyniach włosowatych, prowadząc do niedotlenienia i niedokrwienia tkanek oka), cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej (zwłaszcza hipercholesterolemia i hiperlipidemia), zespół bezdechu śródsennego, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Czy wczesne wykrycie ma wpływ na rodzaj leczenia?

Jaskra jest schorzeniem przewlekłym. Z dotychczasowej wiedzy wynika, że choroby nie można wyleczyć, a jedynie spowolnić jej postęp. Leczenie jest skomplikowane, wymaga wielokrotnych modyfikacji. Trwa od momentu postawienia rozpoznania, aż do końca życia, nierzadko kilkadziesiąt lat. Celem nadrzędnym stosowanej terapii jest zachowanie funkcji widzenia, przy jednoczesnym niepogarszaniu jakości życia chorego.

Leczenie dzielimy na zachowawcze, laserowe i chirurgiczne. Wszystkie obecnie stosowane metody mają za zadanie obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, tzn. uzyskanie ciśnienia docelowego, przy którym nie dochodzi do progresji zmian jaskrowych. Obniżenie ciśnienia o 1 mmHg zmniejsza ryzyko progresji choroby o około 10 proc. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego przyjmuje się, że im silniejsze obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego na początku terapii, tym wywierany jest korzystniejszy wpływ na redukcję progresji choroby w latach późniejszych.

A w jakich przypadkach wskazane są zabiegi laserowe i chirurgiczne?

W jaskrze otwartego kąta przeprowadza się zabiegi laserowe udrożniające drogę odpływu cieczy wodnistej przez beleczkowanie.

W jaskrze zamykającego się kąta wykonuje się irydotomie laserowe, których celem jest wytworzenie otworu w obwodowej części tęczówki, otworu umożliwiającego przepływanie cieczy wodnistej z tylnej do przedniej komory oka.

Leczenie chirurgiczne jaskry polega na wytworzeniu nowej drogi odpływu cieczy wodnistej z gałki ocznej. Najczęściej stosowane techniki chirurgiczne prowadzą do wytworzenia przetoki pomiędzy komorą przednią a przestrzenią śródtwardówkową i podspojówkową. Zabieg operacyjny można poszerzyć o śródoperacyjną aplikację antymetabolitu zapobiegającą zarastaniu przetoki. Innym typem wykonywanych zabiegów przetokowych jest wszczepienie sztucznego implantu drenującego.

Czy medycyna dysponuje naprawdę skuteczną metodą zdolną poradzić sobie z uszkodzeniem nerwu wzrokowego?

Medycyna nie dysponuje w chwili obecnej skuteczną metodą leczenia jaskry. Dlatego tak duży nacisk kładzie się na wczesne postawienie właściwego rozpoznania, jeszcze w okresie bezobjawowym, i zapobieganie tym samym uszkodzeniu nerwu wzrokowego. Zadanie jest trudne, ponieważ ze względu na wieloczynnikowy charakter choroby musi łączyć sprawdzone elementy badań klasycznych z dziedziny okulistyki z najnowszymi osiągnięciami biologii molekularnej.

Szansą na poprawę tej sytuacji, może być próba znalezienia markerów genetycznych jaskry, czyli takich zmian w genach, które modyfikowałyby ryzyko wystąpienia tego schorzenia. Odpowiednimi markerami mogłyby być mutacje lub polimorfizmy genów. Polimorfizm genetyczny oznacza zmiany sekwencji DNA, które warunkują występowanie dwóch lub większej liczby form danego genu z częstością większą niż 1 proc. w populacji ogólnej. Istotne znaczenie także mogą odgrywać polimorfizmy funkcjonalne, czyli takie, których wpływ na ekspresję genu lub natywną funkcjonalność białka został udokumentowany. Potwierdzenie zależności pomiędzy polimorfizmami a rozwojem jaskry umożliwiłoby znalezienie osób szczególnie narażonych na tę chorobę.

Można mieć nadzieję w inżynierii genetycznej?

Badania genetyczne rokują szansę znalezienia markerów, których wykorzystanie umożliwiłoby rozwój badań profilaktycznych, wczesne postawienie diagnozy, a co za tym idzie dobranie odpowiedniej strategii postępowania terapeutycznego. W ostatnim czasie duże nadzieje wiąże się z badaniami metaloproteinaz macierzowych (MMP) oraz ich inhibitorów TIMP. MMP i TIMP odgrywają istotną rolę w regulacji odpływu cieczy wodnistej. Zaburzenia aktywności MMP prowadzą do wzrostu oporu odpływu i w konsekwencji wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, które pozostaje głównym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry. Rola MMP w jaskrze nie ogranicza się jedynie do regulacji ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wzrost aktywności MMP towarzyszy także aktywacji mikrogleju i koreluje z utratą komórek zwojowych siatkówki.

Znaczące różnice w poziomie ekspresji MMP w tkankach oka, pochodzących od chorych z jaskrą w odniesieniu do poziomu w tkankach prawidłowego narządu wzroku potwierdzają istotną rolę MMP w etiologii tej choroby. Sugeruje to, że zmiany w genach takie, jak polimorfizmy czy mutacje wpływające na poziom ekspresji lub funkcjonalność MMP i TIMP mogą być rozpatrywane jako czynniki ryzyka zachorowania na jaskrę. Znalezienie zależności między funkcjonalnymi polimorfizmami genów MMP oraz ich inhibitorów TIMP może mieć istotne znaczenie zarówno dla lepszego zrozumienia patologii jaskry, jak i przyczynić się do poznania genetycznych czynników ryzyka tego schorzenia oraz wyznaczenia nowych kierunków terapeutycznych.

Kontynuuje się leczenie farmakologiczne u pacjentek w ciąży?

Doniesienia w literaturze światowej potwierdzają, że leki przeciwjaskrowe przechodzą do płodu i do mleka matki, narażają tym samym płód i dziecko na efekt działania skutków ubocznych. Wynika to bezpośrednio z mniejszej masy ciała i objętości krwi dziecka, a w konsekwencji z trudniejszej eliminacji podawanych leków z jego organizmu. Podejmując leczenie przeciwjaskrowe u pacjentki w ciąży, należy wcześniej oszacować korzyści wynikające dla matki ze stosowania leków przeciwjaskrowych oraz ocenić potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań u płodu i dziecka. Największe działania teratogenne wywierane są w okresie organogenezy, tj. między 3. a 8. tygodniem po zapłodnieniu.

Wśród leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe jedynie brimonidyna może być potencjalnie zalecana kobietom w ciąży, ponieważ w badaniach prowadzonych na zwierzętach nie wykazuje działania teratogennego. W sytuacji, gdy leczenie zachowawcze jest niezbędne, należy ograniczyć liczbę oraz dawkę zlecanych leków przeciwjaskrowych, z równoczesnym zaleceniem zamknięcia powiek i uciśnięciem kanałów nosowo-łzowych po aplikacji leku przez co najmniej minutę.
Im mniejsze wyjściowe ciśnienie wewnątrzgałkowe, im mniejszy stosunek zagłębienia do wielkości tarczy nerwu wzrokowego oraz mniejsze ubytki w polu widzenia, tym łatwiej jest odstawić leki przeciwjaskrowe bez poważnych konsekwencji. Przez cały okres ciąży i laktacji, zwłaszcza pod koniec okresu karmienia piersią, wymagane są regularne kontrole ciśnienia wewnątrzgałkowego, aby nie przeoczyć momentu jego wzrostu i ewentualnej konieczności ponownego włączenia leczenia miejscowego.

Jakie są najczęstsze objawy uboczne stosowania kropli przeciwjaskrowych?

Wśród najczęstszych dolegliwości pojawiających się u chorych stosujących leki przeciwjaskrowe występują objawy zespołu suchego oka. Prowadzą one do większości zaburzeń powierzchni oka, m.in. zaczerwienienia, łzawienia oraz trudności z otwieraniem oczu bezpośrednio po przebudzeniu. Rekomendowana jest suplementacja filmu łzowego redukująca hyperosmolarność, zmniejszająca tarcie pomiędzy strukturami powierzchni oka i ułatwiająca rozprowadzanie warstwy lipidowej. Poprawa filmu łzowego przyczynia się do oczyszczania powierzchni oka z toksyn i zanieczyszczeń. Zmniejsza także poziom cytokin, czyli białek prozapalnych.

W ostatnim czasie wprowadzono na rynek polski wiele nowych formuł chemicznych i technologicznych do produkcji preparatów nawilżających, co znacznie przyczyniło się do ich lepszej tolerancji i możliwości dłuższego stosowania.

Skoro wczesne wykrycie jaskry może uratować wzrok, to chyba przy każdej rutynowej wizycie okulistycznej powinniśmy mieć wykonane badanie dna oka i nerwu wzrokowego?

Każda wizyta u okulisty powinna wiązać się z pełnym badaniem okulistycznym, w tym także badaniem ciśnienia wewnątrzgałkowego, najlepiej metodą aplanacyjną, oraz badaniem dna oczu z uwzględnieniem wielkości zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego, wyrażonej stosunkiem średnicy zagłębienia do średnicy tarczy (c/d). Mając na uwadze, że wielkość zagłębienia u większości ludzi w warunkach fizjologicznych wynosi do 0,3, a tylko u 2 proc. populacji może przekraczać 0,7, to każde powiększenie powierzchni zagłębienia może potencjalnie świadczyć o neuropatii jaskrowej, związanej z zanikiem aksonów, naczyń krwionośnych i gleju. Może wskazywać na konieczność przeprowadzenia pełnej diagnostyki w kierunku jaskry oraz rozpoczęcia ewentualnego leczenia.

Problemy ze wzrokiem na pewno może jako pierwszy zaobserwować u pacjenta lekarz pierwszego kontaktu. Może też, a nawet powinien, przypominać o regularnych wizytach okulistycznych. A farmaceuta mógłby np. pacjentowi kupującemu krople nawilżające zasugerować badanie u specjalisty?

W przypadku pacjentów z jaskrą najskuteczniejszym postępowaniem terapeutycznym jest wczesne skierowanie chorego do okulisty, co pozwoli na rozpoznanie choroby i przeciwdziałanie jej skutkom. Dlatego ważną rolę odgrywają lekarze pierwszego kontaktu i farmaceuci, z którymi potencjalni chorzy mogą mieć pierwszy kontakt. Niespecyficzne objawy dyskomfortu w oczach, zwłaszcza współistniejące z dodatnim wywiadem jaskrowym w rodzinie, mogą wskazywać na konieczność odbycia wizyty okulistycznej i przeprowadzenia pełnej diagnostyki w kierunku jaskry.

W tym miejscu warto także przypomnieć, że nie każde podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe wiąże się z jaskrą. Istnieje forma pośrednia choroby, czyli nadciśnienie oczne. Jest to stan, w którym oprócz podwyższonych wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, nie obserwuje się żadnych niepokojących zmian ani w obrazie tarczy nerwu wzrokowego, ani w badaniach dodatkowych.

tekst: Marzena Brzozowska-Herod

Nieuleczalna jaskra – nadzieja w genetyce
4.3 (85.71%) 14 votes