Nowotwór oka – trudny przeciwnik

Diagnoza „nowotwór złośliwy” zawsze jest dla pacjenta szokiem, niezależnie od tego, gdzie umiejscowiona jest choroba. nowotwór oka nie jest wyjątkiem.

Nowotwór oka nie zdarza się często (zachorowalność na czerniaka wynosi 6-12 osób na milion w ciągu roku, nowotwory przerzutowe występują częściej), ale jego leczenie jest trudniejsze, bo przez długi okres czasu może nie powodować żadnych objawów. Z tego powodu wykrywany jest często późno, jako duży guz. Pacjent zdecyduje się na wizytę u okulisty, gdy pogorszy mu się ostrość wzroku, czego przyczyną może być np. zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, obrzęk centralnej siatkówki w przebiegu retinopatii cukrzycowej czy jakakolwiek inna patologia. Zmiany umiejscowione obwodowo, takie jak odwarstwienia siatkówki, duże guzy, nie pogarszają ostrości wzroku.

CZERNIAK

Najczęściej występującym pierwotnym nowotworem w obrębie gałki ocznej jest czerniak błony naczyniowej. Jego objawy nie są charakterystyczne. Często czerniak oka wykrywany jest przypadkowo i zazwyczaj w zaawansowanym stadium. Rosnący guz może jednak powodować objawy, których nie można lekceważyć.

– Czerniak spojówki to zwykle ubarwiona plama, guzek na powierzchni oka lub wewnętrznej powierzchni powiek. Czerniak tęczówki widoczny jest w postaci plamy lub guzka, zwykle o innej barwie niż tęczówka. Czerniaki rosnące za tęczówką, w ciele rzęskowym, przemieszczają soczewkę i mogą powodować astygmatyzm. Czasami widoczne są na powierzchni oka poszerzone naczynia krwionośne. Nowotwory umiejscowione w naczyniówce, a więc w tylnej części oka, w zależności od lokalizacji mogą powodować pogorszenie widzenia albo ograniczać pole widzenia chorego. Nie powodują objawów bólowych, a więc nie ma sygnałów ostrzegawczych dla pacjenta – mówi prof. Bożena Romanowska-Dixon, kierownik Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

– Nawet duży guz może pozostać niezauważony, bo powoduje niewielki ubytek w polu widzenia, z którego pacjent może sobie nie zdawać sprawy.
Niestety choć guz rośnie zwykle powoli, może być źródłem odległych przerzutów, co stanowi poważne zagrożenie dla życia.

DIAGNOSTYKA

Diagnostyka nowotworów oka nie jest skomplikowana. Badanie dna oka to podstawa, poszerza się je o badanie ultrasonograficzne.

– Badanie okulistyczne pozwala rozpoznać nowotwór, określić jego rozmiary, stwierdzić, jaki to typ guza i przeprowadzić diagnostykę różnicową. Niepotrzebne jest badanie rezonansem magnetycznym – wyjaśnia prof. Romanowska-Dixon. – Badając dno oka, jesteśmy w stanie wykryć większość chorób pozornie niewiązanych z okiem. Np. zmiany charakterystyczne dla cukrzycy, o której badany czasem nie wie, zmiany charakterystyczne dla nadciśnienia. Wiele chorób daje objawy w oku. Czerniak to pierwotny nowotwór oka.

– Czerniak wewnątrzgałkowy ma tendencję do tworzenia odległych przerzutów, głównie do wątroby – tłumaczy prof. Romanowska-Dixon. – Dziś już dużo wiemy o zaburzeniach chromosomalnych, które dzieją się w obszarze samego nowotworu, a które zwiększają ryzyko jego przerzutowania. O ile skuteczność miejscowego leczenia czerniaka oka poprzez napromieniowanie wynosi ponad 90 procent, to w leczeniu jego przerzutów jesteśmy kompletnie nieskuteczni. W przypadku pojawienia się odległych przerzutów rokowania dotyczące przeżycia pacjenta są niepomyślne. Ale w oku najczęściej diagnozowane są nowotwory, które dostają się tam z innych narządów, czyli przerzuty nowotworowe.

– Przerzuty do oka najczęściej pochodzą z raka piersi u kobiet i raka płuca u mężczyzn. Jeśli okulista rozpozna taki nowotwór, kieruje pacjenta do onkologa w celu poszukiwania nowotworu pierwotnego.

LECZENIE

Najbardziej powszechną metodą leczenia nowotworów wewnątrzgałkowych jest brachyterapia. Polega na naszyciu na powierzchni oka (u podstawy wewnątrzgałkowego guza) aplikatora, czyli płytki zawierającej izotop radioaktywny. Po kilku dniach, podczas drugiego zabiegu operacyjnego, płytkę się usuwa. Czas ekspozycji zależy od aktywności płytki i wielkości guza. Niestety, nie każdy guz poddaje się leczeniu brachyterapią. Płytka ma określoną średnicę, więc nie każdy nowotwór oka nadaje się do napromieniowania w ten sposób. Czasem lokalizacja guza w pobliżu struktur krytycznych zwiększa ryzyko popromiennych powikłań po brachyterapii. Wówczas metodą z wyboru jest radioterapia protonowa, która w wybranych przypadkach pozwala zaoszczędzić struktury otaczające guz.

– Stosowanie terapii protonowej rozpoczęto w styczniu 2011 roku w Centrum Cyklotronowym Bronowice w Krakowie z inicjatywy Szpitala Uniwersyteckiego i pierwsze stanowisko, jakie powstało, było stanowiskiem okulistycznym – wspomina prof. Romanowska-Dixon. – Użycie wiązki protonowej pozwala na niezwykłą dokładność, co daje szanse zaoszczędzenia ważnych struktur, zwłaszcza w przypadku małych czerniaków, ale jest to metoda trudna dla pacjenta. Przygotowanie trwa dłużej niż napromienianie. Konieczna jest współpraca pacjenta. Musi być odpowiednio przygotowany, unieruchomiony, mieć otwarte usta, założony gryzak, rozwarte na metalowych haczykach powieki. Nie każdy jest w stanie to wytrzymać. W trakcie przygotowań do terapii protonowej zdarza się, że pozycjonowanie nie jest możliwe i musimy zmienić metodę leczenia. Na szczęście mamy różne możliwości leczenia, a ich skuteczność jest taka sama. Dzięki temu możemy personalizować leczenie.

Prof. Romanowska-Dixon przypomina, że ośrodek krakowski ma ogromny wachlarz możliwości.

– Ponieważ nowotwory oka to rzadka choroba, ośrodki onkologii okulistycznej na świecie mają zwykle do dyspozycji albo terapię protonową, albo aplikatory jodowe, tak jak np. wiodące ośrodki w USA. W Clatterbridge w Anglii stosowana jest głównie terapia protonowa. W Niemczech jest ośrodek, który stosuje brachyterapię jodową i rutenową, w Lozannie stosowana jest głównie terapia protonowa. W naszym ośrodku leczymy zarówno brachyterapią (płytki/aplikatory), jak i terapią protonową. Stosujemy też unikatowe zabiegi wycięcia nowotworu po napromieniowaniu oka po to, żeby uniknąć zespołu toksycznego guza, procesów będących efektem leczenia guza. Usunięcie gałki ocznej jest ostatecznością. Metodę tak radykalną stosuje się wtedy, gdy nowotwór nie kwalifikuje się do leczenia, bo jest za duży, nacieka nerw wzrokowy czy struktury zewnątrzgałkowe. Taką operację zwykle przeprowadza się często z jednoczasowym wszczepieniem implantu oczodołowego. Dla czerniaków oka, podobnie jak w innych lokalizacjach, czynnikiem ryzyka mogą być predyspozycje genetyczne oraz obecność znamion.

NOWOTWORY U DZIECI

Najczęstszym nowotworem oka u dzieci jest siatkówczak, który występuje w jednym na 14-20 tys. urodzeń.

– Nieleczony prowadzi do śmierci. W latach 80. mieliśmy dzieci, które umierały z powodu siatkówczaka – opowiada prof. Romanowska-Dixon. – Dziś bardzo poprawiła się i diagnostyka i leczenie. Metody są różne, zawsze dobierane indywidualnie. Jest to szybko rosnący nowotwór, może występować w jednym oku lub w obydwu. Chorują na niego już noworodki i małe dzieci, najczęściej stwierdza się go u dzieci między pierwszym a trzecim rokiem życia. Charakterystyczny objaw to biały odblask ze źrenicy, widoczny również na zdjęciach. Może to być także zez. Siatkówczak jest na szczęście rzadko występującym nowotworem. W Polsce notuje się każdego roku 22-27 przypadków nowych zachorowań. Niestety to usypia czujność lekarzy. Tymczasem nowotwory u dzieci rosną bardzo szybko, są bardzo złośliwe, dają przerzuty.

ELŻBIETA BOREK