Pages Menu
Categories Menu
Przeszczep rogówki: problemy i wyzwania

Przeszczep rogówki: problemy i wyzwania

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy dużo czasu dzieli nas od tego, gdy osoby, które straciły wzrok, będą mogły znów widzieć?

To zależy od przyczyny utraty wzroku. Na wielu polach udało się dokonać ogromnego postępu. Np. w leczeniu chorób związanych z tłem naczyniowym, jak wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, mamy możliwość stosowania nowych leków, jak inhibitory anty-VEGF. Jest też postęp w leczeniu powikłań ocznych cukrzycy. Nowe terapie leczą choroby aktywne, nie są jednak w stanie pomóc, jeśli już doszło do zniszczenia części centralnej siatkówki czy uszkodzenia nerwu wzrokowego. Tym niemniej jest obecnie ogromny rozwój technologii, o których kiedyś nie przypuszczaliśmy, że będą mogły mieć zastosowanie w medycynie.

Jak wiele w Polsce wykonuje się obecnie przeszczepów rogówki?

W ubiegłym roku w Polsce przeszczepiono 939 rogówek, w naszym szpitalu – 203. W Polsce obecnie 5582 osoby oczekują na przeszczep, w naszym szpitalu – 1614.

To znaczy, że czeka się 6-8 lat od momentu wpisania na listę?

To średnia statystyczna. Część pacjentów niestety nie doczeka do przeszczepienia. Liczba przeszczepów systematycznie, choć powoli, rosła. Niestety, po 2012 roku znów zaczęła spadać.

Największym problemem jest brak rogówek. W naszym szpitalu mielibyśmy możliwość kilkakrotnie zwiększyć liczbę przeszczepień: mamy wykwalifikowaną kadrę, sprzęt, natomiast otrzymujemy za mało tkanek.

Czas oczekiwania zależy też od rodzaju przeszczepu. Nieco inny rodzaj materiału jest potrzebny do przeszczepów warstwowych, inny – do przeszczepów pełnej grubości. W przypadku przeszczepów warstwowych na przeszczep trzeba czekać około 2-3 lat. Cały czas mamy jednak też pacjentów z przypadkami ostrymi: są to perforacje, niegojące się owrzodzenia infekcyjne, niepoddające się leczeniu farmakologicznemu. U takich osób musimy przeszczep wykonać natychmiast, jeśli chcemy, by pacjent trwale nie utracił wzroku.

Dlaczego jest tak mało przeszczepów? Rogówkę pobrać trudniej niż np. nerkę?

O wiele łatwiej, pobranie rogówki nie jest tak skomplikowanym zabiegiem, wykonują go najczęściej technicy. Rogówka może być pobrana nawet po 18 godzinach od śmierci dawcy, a można ją przechowywać do dwóch tygodni od pobrania. Oczywiście są kwestie badań dawcy, bywa, że jakość rogówki jest gorsza i nie jest możliwy przeszczep. Po tzw. urazie motocyklisty często z kolei dochodzi do tak dużego wstrząsu, że uszkodzeniu ulegają komórki śródbłonka – taka rogówka też często nie nadaje się do przeszczepienia.

Największym problemem jest jednak niewielka liczba zgłoszeń do banków tkanek, dlatego pacjent musi czekać, mimo że kwalifikuje się do przeszczepienia.

Tak długi okres oczekiwania na operację jest bezpieczny dla pacjenta?

Bywa, że wiąże się to z dużym dyskomfortem, pacjent źle widzi, może mieć dolegliwości bólowe. W przypadku przeszczepów warstwowych długie oczekiwanie może spowodować, że pacjent przestanie się kwalifikować do przeszczepu warstwowego, tylko będzie musiał mieć wykonany przeszczep drążący, mniej korzystny ze względów medycznych.

Można spodziewać się, że liczba osób oczekujących na przeszczepienie będzie nadal rosła?

Nasza populacja starzeje się, zapewne więc więcej osób będzie musiało w przyszłości korzystać ze specjalistycznego leczenia okulistycznego. Z drugiej strony pojawiają się nowe metody leczenia, np. w przypadku stożka rogówki jest metoda pozwalająca na zatrzymanie lub bardzo znaczne spowolnienie postępu choroby. To tzw. cross-linking, czyli utwardzenie rogówki. Jeśli zmiany zostaną uchwycone szybko i zabieg zostanie przeprowadzony w odpowiednim czasie, jest szansa, że pacjent uniknie w przyszłości przeszczepienia rogówki.

Techniki operacji przeszczepienia rogówki również bardzo się zmieniły?

Tak, jest bardzo duży postęp, jeśli chodzi o techniki przeszczepiania. Pacjenci dużo lepiej tolerują przeszczep, o wiele szybciej dochodzą do siebie. W przyszłym roku będziemy obchodzić 110. rocznicę pierwszego udanego allogenicznego przeszczepienia rogówki u człowieka. To był tzw. przeszczep drążący, który polega na przeszczepieniu wszystkich warstw rogówki. Dużym sukcesem było wprowadzenie nowoczesnych technik przeszczepiania rogówki: przeszczepów warstwowych tylnych leczących choroby śródbłonka rogówki oraz przeszczepów warstwowych przednich, stosowanych w chorobach istoty właściwej rogówki, takich jak blizny czy stożek.

Techniki przeszczepów warstwowych – zarówno przednich, jak tylnych – mają dużą przewagę nad przeszczepem drążącym. W przypadku przeszczepu warstwowego przedniego główną zaletą jest znikoma liczba odrzuceń. W przypadku przeszczepu warstwowego tylnego ta liczba również jest mniejsza, choć może nie tak bardzo jak w przypadku przeszczepu przedniego. Za to u pacjentów znacznie szybciej odbywa się rehabilitacja wzrokowa, są lepsze wyniki przeszczepienia, jeśli chodzi o ostrość wzroku i jakość widzenia. Pacjenci w znacznie krótszym czasie mogą powrócić do normalnego życia.

Obecnie coraz częściej stosuje się techniki warstwowe?

We wszystkich przypadkach, w których to możliwe, staramy się je wykonywać. U pacjentów z mniej zaawansowanymi chorobami wcześniej stosujemy przeszczepy warstwowe ze względu na to, że wyniki leczenia lepsze, bardziej przewidywalne, szybciej pojawia się poprawa widzenia. Jednak w niektórych stanach, np. perforacji rogówki, leczeniem z wyboru jest przeszczep drążący. To również konieczne w przypadkach bardzo zaawansowanych, kiedy nie można już zastosować techniki warstwowej, bardziej oszczędzającej dla pacjenta.

Jakie leki przeciwbakteryjne stosuje się ochronnie w profilaktyce pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej?

Pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej jest bardzo ciężkim powikłaniem chirurgii oka, zagrażającym utratą wzroku. Na szczęście, nowoczesne techniki operacyjne w połączeniu z profilaktyką przed, około- i pooperacyjną sprawiły, że mamy z nim obecnie do czynienia niezwykle rzadko. Rutynowo stosuje się dezynfekcję skóry okolicy oka i worka spojówkowego roztworem wodnym jodku powidonu, a na zakończenie operacji do komory przedniej oka podaje się iniekcję cefalosporyny II generacji – cefuroksymu. W przypadku tych dwóch środków mamy jednoznaczne naukowe dowody, że zasadniczo zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia endoftalmitu. Dodatkowo, w okresie przedoperacyjnym możemy stosować działania, które zmniejszają liczbę bakterii na powierzchni oka i powiek – to jest higiena brzegów powiek z zastosowaniem dedykowanych preparatów, niezbędna u pacjentów z zapaleniem brzegów powiek, oraz krople oczne z antybiotykiem z grupy fluorochinolonów. Podobnie po operacji pacjent zapuszcza do oka ten sam antybiotyk w kroplach, aby zapobiegać ewentualnemu zakażeniu w przypadku nieszczelności rany pooperacyjnej. W naszej klinice, w Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu Okulistycznym, do tego celu stosujemy lewofloksacynę. Oparty na tych dwóch antybiotykach (cefuroksym w iniekcji dogałkowej i lewofloksacyna w kroplach) schemat profilaktyki wykorzystujemy od czasu europejskiego badania ESCRS (Endophthalmitis Prophylaxis Study), w którym uczestniczyliśmy. Okazał się on najskuteczniejszy podczas tego, największego w chirurgii okulistycznej, badania klinicznego i jest niezwykle efektywny w naszej praktyce.

Czy u wszystkich pacjentów przeszczep rogówki kończy się powodzeniem?

W większości przypadków – tak. Wyniki przeszczepień rogówki w grupach pacjentów niskiego ryzyka są bardzo dobre. Nie ma konieczności stosowania ogólnej immunosupresji, podaje się jedynie krople do oczu, które zapobiegają odrzuceniu. W zależności od pacjenta trzeba je podawać przez różny okres czasu – zwykle do kilku lat. Znakomita większość przeszczepów spełnia swoje funkcje, rogówka jest przezierna.

Jest jednak grupa pacjentów wysokiego ryzyka: z nieleczącymi się zapaleniami, perforacjami, neowaskularyzacją rogówki – tworzą się wówczas patologiczne naczynia wrastające w tkankę rogówki. U tych pacjentów rokowanie zawsze było bardzo złe, jeśli chodzi o wyniki przeszczepienia, często dochodziło do odrzucenia przeszczepu. Od kilku lat zaczęliśmy u tych pacjentów stosować ogólne leczenie immunosupresyjne, zbliżone do tego, jakie stosuje się np. po przeszczepach nerki – pacjenci pozostają pod opieką lekarza transplantologa – immunologa. Dzięki takiemu postępowaniu udało się diametralnie zmienić rokowanie co do zachowania przezierności i funkcji przeszczepu. Oczywiście wiąże się to z większym obciążeniem dla organizmu związanym z immunosupresją, ale już teraz wiemy, jak ją stosować.

Jakie są jeszcze postępy w technikach przeszczepiania?

Pewnym postępem ostatnich lat jest też przeszczep komórek rąbkowych z drugiego oka. Dotyczy to chorób rąbka rogówki, czyli tej części na obwodzie rogówki, która produkuje komórki nabłonka. Postępem jest technika, wcześniej już stosowana w USA – polegająca na przeszczepieniu komórek rąbka więcej niż z jednego oka dawcy: np. przeszczepiamy półtora rąbka do jednego oka biorcy i również stosujemy immunosupresję. Bardzo to zwiększa efektywność przeszczepień. Jeśli u pacjenta jest zdrowy rąbek rogówki w drugim oku, to możliwa jest jeszcze inna technika, polegająca na pobraniu fragmentu tego rąbka, namnożeniu jego komórek w laboratorium, i przeszczepieniu do drugiego oka. Wcześniej również próbowano przeszczepiać komórki z jednego oka do drugiego, jednak ich liczba była zwykle zbyt mała, nie było to wiec zbyt efektywne. Obecnie istnieją metody pozwalające na namnożenie komórek ze zdrowego oka pacjenta, a następnie ich przeszczepienia do chorego oka.

Nie ma wówczas konieczności stosowania leczenia przeciwodrzutowego?

Tak, konieczne jest tylko leczenie przeciwzapalne. Czasem również przeszczepia się rogówkę z drugiego oka, ale tylko w przypadku, gdy drugie oko jest niewidome z innego powodu, a ma zdrową rogówkę.

Czy stosuje się również sztuczne rogówki?

U pacjentów w bardzo ciężkich stanach, w sytuacjach, gdy wiadomo, że przeszczepienie rogówki ma małą szansę powodzenia, można stosować keratoprotezy. Mają one zastosowanie w przypadku pacjentów, którzy mają całkowicie zblizowaconą powierzchnię oka, lub mieli już wielokrotne nieskuteczne przeszczepy rogówki. Tu też dokonał się postęp, obecnie są bardzo dobre, nowoczesne keratoprotezy, chociaż ich zastosowanie nadal wiąże się z dużym obciążeniem dla pacjenta. Najczęściej stosowaną keratoprotezą jest keratoproteza bostońska – również w naszym szpitalu wykonywaliśmy takie wszczepy. Niestety, obecnie procedura wszczepienia keratoprotezy nie jest refundowana przez NFZ, mimo wielu apeli środowiska okulistów. Tak więc mamy kolejkę pacjentów, którzy nie będą mogli być operowali. To około kilkudziesięciu osób, komuś może wydawać się, że to stosunkowo niewiele, jednak była to dla tych pacjentów ostatnia szansa na odzyskanie widzenia.

Warto jednak pamiętać, że w przypadku sztucznej rogówki najczęściej nośnikiem jest również rogówka od dawcy – tak więc zastosowanie keratoprotezy nie rozwiązuje problemu małej liczby dawców. W naszym szpitalu są prowadzone badania dotyczące nowych modeli keratoprotez. Ich zastosowanie może poprawiać rokowanie u tych pacjentów, u których zwykle przeszczepiana rogówka ulegała zmętnieniu, jest szansa, że dzięki zastosowaniu keratoprotezy pozostanie ona przezierna. Dla pewnej grupy pacjentów byłaby to więc ogromna szansa, jednak jak na razie nie rozwiązuje to problemu braku tkanek. A poza tym, jak mówiłem, obecnie w Polsce tego typu leczenie nie jest dostępne dla pacjentów.

Największym problemem pozostaje jednak mała liczba tkanek do przeszczepu. Jest możliwość pozyskiwania ich z zagranicy, np. z USA, gdzie pozyskuje się więcej tkanek niż jest to konieczne do przeszczepienia. Banki tkanek udostępniają rogówki, nie jest to związane z ich sprzedażą, są jednak opłaty związane z pobraniem, oceną, konserwacją, transportem. Te koszty wynoszą nawet 3-4 tys. USD za tkankę, co przekracza blisko dwukrotnie wysokość refundacji w Polsce za całą procedurę przeszczepienia. ▫

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Przeszczep rogówki: problemy i wyzwania
4.5 (89.3%) 43 votes