Pages Menu
Categories Menu
Retinologia

Retinologia

Pierwszy wziernik okulistyczny służący do oglądania wnętrza oka został wynaleziony w 1851 roku. Wynalazek został entuzjastycznie przyjęty przez okulistów i od razu stał się przyrządem niezbędnym w leczeniu pacjentów.

Diagnostykaleczenie schorzeń tylnego odcinka oka, czyli rozwój retinologii (nauki o fizjologii i patologii siatkówki) stały się możliwe, gdy 11 grudnia 1851 roku niemiecki fizjolog – pionier biofizyki – Hermann Helmholtz (1821-1894) zaprezentował „lustro oczne”. Był to pierwszy wziernik okulistyczny (oftalmoskop) służący do oglądania wnętrza oka.

Wynalazek Helmholtza

Helmholtz, jeden z najwybitniejszych uczonych XIX wieku, jako lekarz wojskowy ukończył studia medyczne w 1842 roku w Berlinie. Po otrzymaniu promocji został chirurgiem w berlińskiej Charité, w 1848 roku wykładowcą anatomii w Berlinie, a rok później – profesorem fizjologii i patologii ogólnej w Królewcu, gdzie skonstruował wspomniany oftalmoskop. W 1855 roku otrzymał profesurę anatomii i fizjologii w Bonn, a od 1858 roku był profesorem w Heidelbergu. W 1871 roku powrócił do Berlina jako profesor fizyki. W 1882 roku nadano mu tytuł szlachecki. Zmarł 8 września 1894 roku w Charlottenburg. Największe osiągnięcia Helmholtza związane są z optyką i akustyką; ponadto przewidział on odkrycie promieniowania X.

Wynalazek Helmholtza został entuzjastycznie przyjęty przez wielu światowej sławy okulistów i od razu stał się przyrządem niezbędnym w leczeniu pacjentów. Dzięki oftalmoskopowi skonstruowano inne wzierniki, na przykład otoskop. Drugim uczonym, który przyczynił się do rozwoju diagnostyki chorób dna oka był Reute, który w 1852 roku skonstruował pośredni wziernik okulistyczny.

Możliwości diagnostyki

Już w 1853 roku okulista z Lipska Ernst Adolf Coccius (1825-1890) oraz holenderski fizjolog i okulista Frans Cornelius Donders – niezależnie od siebie – zaobserwowali za pomocą „lustra ocznego” przedarcie siatkówki. Największe zasługi w dziedzinie opisywania siatkówki miał jednak Albrecht von Graefe (1828-1870), który wprowadził lustro Helmholtza do diagnostyki chorób oczu i już w latach 1854-1856 systematycznie przebadał i uszeregował obrazy oftalmoskopowe siatkówki, odkrywając nowe możliwości leczenia wielu chorób oczu.

W Polsce badanie oftalmoskopowe wprowadził Wiktor Feliks Szokalski (1811-1891), któremu w 1853 roku, po 20 latach wygnania, władze rosyjskie pozwoliły wrócić do Warszawy na stanowisko kierownika w Instytucie Oftalmicznym, a następnie w Szkole Głównej. Po 16 latach pracy klinicznej na tych stanowiskach, napisał bardzo dobry dwutomowy podręcznik, w którym przedstawił najnowsze metody badania, jak i wiadomości o tkankach oczu.

Mimo możliwości diagnozowania odwarstwienia siatkówki, do początku XX wieku nie leczono jednak tego schorzenia. Dopiero w 1903 roku, czyli ponad 50 lat od odkrycia oftalmoskopu, Ksawery Gałęzowski (1832-1907), „polski doktor” pracujący w Paryżu, słynny nie tylko we Francji, ale i w świecie, zaprezentował na Kongresie Okulistów Francuskich skonstruowane przez siebie żegadło służące do przypalania siatkówki w przypadkach przedarć i przedstawił swoje dobre wyniki z wykorzystaniem tego sposobu leczenia. Gałęzowski zagadnieniem odwarstwienia siatkówki zajmował się już wcześniej – początkowo stosował wstrzyknięcia jodu w celu uzyskania odczynu zlepnego między siatkówką a naczyniówką, a także opisał przypadek przyłożenia odwarstwionej siatkówki po jej nacięciu.

Ojciec retinologii

Metodę Gałęzowskiego w latach 1902-1921 rozwinął profesor z Lozanny Jules Gonin (1870-1955), za co został uznany „ojcem retinologii”. Analizując wyniki leczenia odwarstwień siatkówki stwierdził on, że przedarcie w siatkówce nie jest skutkiem, ale przyczyną choroby, a leczenie powinno mieć na celu zablokowanie otworu.

Wykorzystując metodę Gałęzowskiego do termokauteryzacji potwierdził, że przyżeganie twardówki doprowadza do powstania blizny i zrostów w siatkówce wokół przedarć. W 1919 roku wprowadził „ignipunkturę” z przyżeganiem twardówki wokół niej i opracował klasyczną metodę operacyjnego leczenia odwarstwienia siatkówki, stając się niekwestionowanym ojcem retinologii.

Na XIII Międzynarodowym Kongresie Okulistów w Amsterdamie-Hadze we wrześniu 1929 roku Jules Gonin i profesor z Barcelony Hermenegildo Arruga (1886-1972) wygłosili referaty o leczeniu operacyjnym odwarstwienia siatkówki. Gonin zaprezentował wyniki leczenia 500 pacjentów, u których uzyskano wyleczenie w 50 proc. przypadków. Był to wyraźny postęp wobec dotychczasowej skuteczności ocenianej na mniej niż 5 proc.

Wprowadzenie do leczenia termokauteryzacji rozpoczęło erę retinopeksji. W 1933 roku Deutmann i Bietti zaproponowali krioretinopeksję, czyli zastosowanie niskich temperatur zamiast wysokich. Gerhard Meyer-Schwickerath w 1948 roku na zjeździe Niemieckiego Towarzystwa Okulistów zaprezentował metodę przypalania siatkówki zogniskowaną energią świetlną (lampa ksenonowa) przez źrenicę (zamiast od zewnątrz gałki) w celu wytworzenia odczynu zlepnego wokół przedarcia siatkówki. W połowie lat 50. XX wieku skonstruowano fotokoagulator ksenonowy. Dalszym postępem było wprowadzenie w latach 60. XX wieku lasera rubinowego, później – argonowego i wielu innych.

Rozwój chirurgii

Na XIV Międzynarodowym Zjeździe w Madrycie w kwietniu 1933 roku wygłoszono już 43 referaty dotyczące odwarstwienia siatkówki. Zwrócono w nich uwagę, że zabiegi koagulacyjne przez twardówkę nie zawsze dają oczekiwane wyniki, więc należy zastosować ucisk twardówki od zewnątrz. W 1948 roku Schapland wprowadził wgłabianie (skracanie) twardówki ponad otworem, metodę tę stosował też Charlesa Schepens (1912-2006), a Paufique od 1951 roku wytwarzał kieszonki śród- lub nadtwardówkowe. Zaczęła się też rozwijać chirurgia wszczepów zewnąrztwardówkowych, którą od 1949 roku propagował Custodis, a od 1965 roku Lincoff wprowadził wszczepy z gąbki silikonowej. Zabiegi wgłabiające wykonywano z równoczesną retinopeksją przeztwardówkową i czasami z punkcją płynu podsiatkówkowego. Arruga wprowadzał do gałki pod koniec operacji powietrze. W oczach z całkowitym odwarstwieniem siatkówki i z pociąganiem szklistkowo-siatkówkowym, szczególnie, gdy nie znaleziono przedarcia, zaproponowano opasanie gałki ocznej opaską silikonową (Schepens, 1951) lub prowadzoną śródtwardówkowo nicią nylonową (Arruga, 1957).

W przeciwieństwie do operacji wgłabiających, niektórzy okuliści propagowali endotamponadę. Pionierami tamponady powietrzem byli Ohm w 1911 roku i Rosengren w 1938 roku, a w 1973 roku Norton wprowadził gazy perfluorokarbonowe, rozprężające się. Technikę tę upowszechnili Hilton i Grizard (1996) ustalając dokładnie wskazania do ich stosowania.

Leczenie odwarstwień siatkówki opisanymi wyżej metodami miało ograniczoną skuteczność w przypadkach powikłanych obecnością proliferacji szklistkowo-siatkówkowych. Już w 1904 roku na X Międzynarodowym Kongresie Okulistycznym w Lucernie Jules Gonin wygłosił referat na temat roli ciała szklistego w odwarstwieniu siatkówki.

Epoka biomikroskopii

W badaniu ciała szklistego ważne stało się odkrycie profesora okulistyki z Uppsali Alvara Gulstranda (1862‑1930), który skonstruował oftalmoskop bezodblaskowy, a następnie lampę szczelinową oraz opisał mikroskopową metodę badania „żywego oka” rozpoczynając epokę biomikroskopii, za którą w 1911 roku otrzymał nagrodę Nobla. Dwa lata później szwajcarski okulista Alfred Vogt (1879-1949) wprowadził badanie okolicy plamkowej w świetle bezczerwiennym. Ułatwieniem obserwacji siatkówki i ciała szklistego stało się również skonstruowanie w 1947 roku przez amerykańskiego okulistę Schepensa, z pochodzenia Belga, wziernika obuocznego opartego na oftalmoskopii pośredniej, a także zastosowanie przez Hrubego soczewki – 55,0 D do badania tylnego odcinka oka w biomikroskopie. W 1949 roku Goldmann wprowadził do biomikroskopii soczewkę kontaktową z lustrami, które ułatwiły dokładne oglądanie obwodu siatkówki. Dalszym udogodnieniem było zastosowanie w 1965 r. do badania dna oka soczewek bezkontaktowych Volka i panfundoskopu.

Należy też zaznaczyć, że przy nieprzezierności lub małej przezierności ośrodków optycznych oka niezwykle przydatne jest badanie USG wprowadzone do diagnostyki okulistycznej w 1956 roku przez Mundta i Hughesa, oraz rozwinięte przez Oksalę i Lehtinena. Najnowsze metody diagnostyki siatkówki to wykorzystanie optycznej koherentnej tomografii oraz technik komputerowych i światłowodowych między innymi do przyżyciowych pomiarów grubości siatkówki.

Witrektomia

Wracając do roli ciała szklistego w patogenezie odwarstwienia siatkówki, zabiegi zaliczane do chirurgii konwencjonalnej przynoszą dobre efekty jedynie w przypadkach niepowikłanych witreoretinopatią proliferacyjną, natomiast obecność tego procesu oznacza konieczność wycięcia patologicznych tkanek z wnętrza oka.

W 1962 roku Kasner wprowadził metodę wycięcia ciała szklistego (witrektomię) techniką otwartą (open sky), ale narodziny chirurgii witreoretinalnej wiążą się z nazwiskami Roberta Machemera, Klotiego i O’Malleya, którzy w latach 70. XX wieku wprowadzili witrektomię w systemie zamkniętym (closed vitrectomy). Obecnie precyzję zabiegu zapewnia mikroskopia stereoskopowa, mikronarzędzia o coraz mniejszej średnicy oraz wewnętrzne systemy oświetleniowe i laserowe. Dzięki nim możliwa jest endofotokoagulacja, endodiatermia oraz usuwanie błon na- i podsiatkówkowych, błony granicznej wewnętrznej siatkówki, retinotomia lub retinektomia. Działania ułatwia śródoperacyjne używanie płynu perfluorokarbonowego wprowadzonego przez Changa w 2001 roku, a skuteczność zabiegu w niektórych przypadkach poprawia czasowa tamponada olejem silikonowym. Aktualne statystyki wykazują, że anatomiczne przyłożenie siatkówki można uzyskać w bardzo wysokim odsetku, a w wielu przypadkach – znaczną poprawę widzenia.

Polskie osiągnięcia

W Polsce jeszcze w okresie rozbiorów wprowadzono nowoczesne metody leczenia odwarstwienia siatkówki. W oddziałach okulistycznych we wszystkich zaborach stosowano najnowsze metody diagnozowania i ogłaszano wyniki badań w piśmiennictwie fachowym.

Już na IX Zjeździe Okulistów w 1911 roku w Krakowie wśród referatów programowych były przedstawiane prace na temat operacyjnego leczenia odwarstwienia siatkówki. W Warszawie, w klinice, którą w 1920 roku zorganizował od podstaw profesor Kazimierz Noiszewski (1859-1930) już w pierwszych latach leczono chorych z odwarstwieniem siatkówki. Na posiedzeniach klinicznych przedstawiane były prace na temat odwarstwienia siatkówki (Adam Zamenhof, Wiktor Arkin, Władysław Melanowski, Kazimierz Majewski) reprezentujące różne, często kontrowersyjne poglądy na ten temat. Prace te były zamieszczane w „Klinice Ocznej”, którą od 1923 roku wydawał w Warszawie, początkowo własnym sumptem, profesor Noiszewski. Ten znakomity okulista, jeszcze w rosyjskim zaborze, opublikował w latach 1900-1920 około 10 prac na temat siatkówki, jej przedarć i roli ciała szklistego przy jej rozerwaniu. Od 1926 roku dr Kazimierz Bejn w Instytucie Oftalmicznym w Warszawie używał lampy szczelinowej Gullstranda, a w roku 1938 ufundował konkurs na prace z dziedziny biomikroskopii oka.

W „Klinice Ocznej” publikowali prace m.in. prof. Witold Kapuściński (1882-1951) z Poznania, który w 1928 roku ogłosił pracę „Odwarstwienie siatkówki”, prof. Kazimierz Wincenty Majewski (1873‑1959) z Krakowa, który w 1929 roku ogłosił pracę „Patogeneza odwarstwienia siatkówki w oczach krótkowzrocznych”, prof. Jerzy Michał Grzędzielski (1901-1941, zamordowany w masakrze profesorów lwowskich 4 lipca 1941 roku) ze Lwowa, który w 1934 roku ogłosił pracę „Zagadnienia teoretyczne w odwarstwieniu siatkówki”.

Na IV Zjeździe Okulistów Polskich w Krakowie w 1931 roku przedstawione były dwa główne referaty: prof. Witolda Kapuścińskiego o najnowszych metodach operacji odwarstwienia siatkówki i dr. Adama Zamenhofa o 55 przypadkach odwarstwienia siatkówki, leczonych za pomocą ignipunkcji.

Po II wojnie światowej odtworzeniem i rozwojem polskiej szkoły retinologicznej zajął się profesor Witold Orłowski z Poznania, a jego pracę kontynuowała profesor Krystyna Pecold. Badanie ultrasonograficzne oka w Polsce wprowadziły Halina Czerek-Jaguczańska we Wrocławiu, Bronisława Dyszyńska-Rościszewska w Warszawie i Józef Szczypiński w Poznaniu. Stosowanie laserów w Polsce rozpoczęto w Klinice Okulistycznej Akademii Medycznej w Warszawie kierowanej przez Zofię Falkowską (1915-1993) we współpracy z Wojskową Akademią Techniczną. Prototypy zostały zastosowane w 1965 roku i wkrótce ukazały się liczne prace autorstwa Zofii Falkowskiej, Tadeusza Kęcika i współpracowników o leczeniu laserem w przypadkach odwarstwienia siatkówki.

Światowe standardy w Warszawie

W Klinice Okulistycznej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego diagnostyka i leczenie odwarstwień siatkówki oraz innych schorzeń tylnego odcinka oka jest domeną wyspecjalizowanego w tej dziedzinie zespołu medycznego. Zespół zorganizowała 20 lat temu – i nadal go prowadzi – dr hab. n. med. Maria Kmera-Muszyńska. Dysponujemy pełnym sprzętem wymaganym zarówno do rozpoznawania, jak i leczenia tej grupy chorób. Diagnostyka prowadzona jest za pomocą wszystkich nowoczesnych metod, jakie są wykorzystywane w światowej okulistyce. W poliklinice rocznie przyjmuje się około 10 tysięcy pacjentów, zarówno pozostających pod systematyczną kontrolą kliniki, jak i kierowanych na konsultacje, do diagnostyki i do leczenia z innych ośrodków w Warszawie i całym kraju.

Leczenie operacyjne również nie odbiega od najwyższych standardów światowych. Podobnie jak na świecie, w klinice wprowadzane są coraz bardziej zminiaturyzowane narzędzia. Pierwsze witrektomie wykonywaliśmy narzędziami kalibru 20 g (średnica 0,9 mm), a obecnie do wielu zabiegów używamy kalibru 25 g (0,5 mm) lub 27 g (0,4 mm), co umożliwia nieznacznie inwazyjną, bezszwową chirurgię.

Rocznie w klinice wykonuje się około 600 operacji wewnątrz- i zewnątrzgałkowych, przy czym większość dotyczy przypadków odwarstwienia siatkówki, w dużym odsetku – skomplikowanych. Oprócz leczenia tego schorzenia, wykonywane są zabiegi w innych chorobach tylnego odcinka oka. Już na początku pierwszej dekady XXI wieku, zgodnie z najnowszymi trendami światowymi, w klinice rozpoczęto operacje schorzeń styku szklistkowo-siatkówkowego, czyli chorób plamki (otwory plamki, błony nasiatkówkowe i zespoły trakcyjne plamki) z zastosowaniem chromowitrektomii, czyli śródoperacyjnego barwienia i usuwania błony granicznej wewnętrznej. Operowani są też pacjenci z cukrzycą, u których wykonuje się witrektomie z powodu makulopatii cukrzycowej lub powikłań retinopatii proliferacyjnej (wylewy krwi, trakcyjne odwarstwienia siatkówki). Dużą grupę stanowią pacjenci ze schorzeniami pourazowymi, jak: podwichnięcia i zwichnięcia soczewek własnych lub implantów wewnątrzgałkowych, ciała obce wewnątrzgałkowe, zapalenia wnętrza gałki ocznej i inne. Klinika była też jednym z pierwszych ośrodków w Polsce, w których rozpoczęto nowoczesne, skuteczne leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, od 2002 roku z zastosowaniem terapii fotodynamicznej, a od 2006 roku z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych leków anty-VEGF.

Obok działalności usługowej, prowadzimy również szkolenia dla kolegów z wielu ośrodków w Polsce, a wyniki naszej pracy publikujemy w czasopismach naukowych oraz przedstawiamy na kongresach.

tekst dr n. med. Magdalena Ulińska, lek. Anna Skłodowska 

Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny, kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik

Oceń ten artykuł